（鑑定人の発言・行為を大文字ゴシック体、その他を小文字明朝体で記載した。）
速 記 録（平成14年11月8日 証拠調）
事件番号 平成11年（ワ）第29237号
原告ら代理人
裁判所のほうから尋問事項が先生のところに届いていると思いますけれども，順に伺っていきます．まず，原告ら尋問事項のうち，鑑定事項第1項についてのところで，1項及び2項，カルテ記載の点ですけれども，私どものお尋ねしている趣旨はお分かりになりますか。
はい。
カルテ記載の必要性については，どのようにお考えになっていますか。
当然，日常診療の上では，カルテに記載することが必要であるというふうに考えています。当然，それは診療の記録でありますし，胃癌患者さんの病態を完全に把握するための情報として残しておく。それから，術後の治療を行なう上での参考にもなるというふうに思います。
記載の程度ですけれども，どの程度記載すべきなんでしょうか。
それは，なかなか一概には，これといったものは言えないと思うんですが，逆に言えないから，胃癌取扱い規約があるわけで。我々の考えとしては，規約にのっとって書くと。規約に書いてありますよね，手術方法とか，手術の記載方法。それにのっとって書くのは最小限必要ではないかと考えています。
今，先生のほうで規約とおっしゃったんですけれども，通常，カルテにこのように書きなさいというふうに，規約に記載してあるわけではないですね。
規約自体は，そういった，書き方を拘束するという性格のものではないと思います。
「胃癌取扱い規約」で，静脈侵襲についての表現という形で，程度とかリンパ節転移についての表現とかいう形で，アルファベットと数字を使った記号がございまして，例えばN2＋とかN3－とか記載するとかと書いてありますね。この記載するというのは，規約としては，やはり，ガイドラインという意味ですから，こういうふうに記載しなさいということなんだろうと理解したんですけれども。
そうですね。記載するならば，そういった事項は逃さず書いたほうがいいと。
もうちょっと別の面から聞きますけれども，私が読んだものの本では，「消化器切除標本の取扱い方」というようなタイトルで，リンパ節一つ一つに番号をつけて，存在部位と，形態などをシェーマ，図で記録して，更にそれが規約の何番に当たるかをお聞きすると。そして，転移のないリンパ節は青で書くと。転移ありと診断したリンパ節は赤で書くというようなことが書いてある本なんですけれども。これは，この本にはこう書いてあったんですけれども，先生の理解としては一般的ですか。
それはかなり細かい作業ですね。かなり研究面を重視した取扱いの仕方であって，実際に，自分の経験からしても，そこまで細かい標本の処理というのは余りやってないのが事実です。
［後に提出する甲第3号証を示す］
この添付資料3，「胃外科」という本の111ページを示します。そこに，標本処理係が，胃切除の術者に対して，廓清したリンパ節の範囲を質問するというようなことが書いてあります。これは，原告らの尋問事項の第1項の3なんですけれども，これにしたがって見てみたところ，この尋問事項の第1項の3に記載したとおりの，No.3は2ケ，No.4dは1ケというふうに記載してあったんですね，本件については。これは，No.3，No.4d，これのリンパ節だけを廓清したとは解釈しないんですか。
解釈しないと思います，結論的には。
それは，書かないという場合もあるということになりますか。
いえ。むしろ，廓清といいますのは，胃の周りの脂肪，血管を含めてアンブロックに取るという表現があるんですが，アンブロックに取ってくると。だから，リンパ節をねらって取ってくるわけじゃないんですね。塊，その脂肪とか血管を含めて取ってくると。で，取ってきた後で，標本処理というときに，その中から肉眼的に見つけられるリンパ節を摘出して，それを検査に提出すると，そういう作業になります。ですから，1mmとか2mmのリンパ節を見落とすとか，そういうことは当然あり得ると思います。
リンパ節の大きさなんですが，大体何mmぐらいなんでしょうか．
1mm，2mmのものもありますし，転移があって大きく腫大したものは，1cm，2cmというものもあります。
これも，文献によりますと，No.11のリンパ節の部位で，平均的なものが5.04mmというようなことを，No.14で4.72mmだとか，近接のNo.12で7.47mmだとか，こういう記載があるんですけれども，大体こういう間隔ですか。
いや，それは，転移している腫瘍，リンパ節という意味ですか。
いえ，通常のリンパです。
いや，それはそんなには大きくないことが。私の経験としては，そんなに，平均として大きいという印象はないです。
［後に提出する甲第22号証を示す］
「消化器外科 新・手術アトラス」の852ページを示します。リンパ節の廓清方法で，852ページの2番では，点墨して廓清していくという方法が書いてあります。こうすると，アンブロックで取らなくても，粒で取れるんじゃないかなと素人的には考えるんですが，違うんですか。
いや，これはそういう意味ではなくて，リンパ節を見つけるというか，逆に言えば，リンパ節が肉眼的に認めにくい場合もあるので，そのために点墨をして色をつけるという目的だと思います。
原告本人（山口雷太）
ということは，術者は，リンパ節が小さくて，リンパ節がどこにあるかということが分からない状態で，廓清をしたというふうに先生はお考えなんでしょうか。
通常は，開腹して癌の広がりを見ます。で，肉眼的に，リンパ節はここが腫れていると見ます。だから，1mm，2mmのリンパ節までは確認いたしません。そういったものも含めて，アンブロックに取るという意味ですから，アンブロックに取っている操作の間には，リンパ節がここにあるとか，そういったことは余り意識しないことが一般的です。多分，今回もそうではないかとは思いますが。
原告ら代理人
次の質問に入ります．原告ら尋問事項の第1項の5です。私どもからしますと，この趣旨としては，リンパ節転移がないという方向で，軽い症状のほうに書いているんじゃないかというふうに考えてこの質問をしているんですけれども。先生のお考えで，整合的理解の点からはいかがでしょうか。
私は，手術中には，リンパ節転移はない，つまりnOと判断して，手術を行なったというふうに理解しています．で，TlがT2というところは，手術中には余り分かりません。と申しますのは，癌は胃の粘膜側から発生するわけですから，紫膜側に，表面に出てないような癌は，深達度はなかなか肉眼的には判断できない。この場合も，胃を外側から見た場合は，癌腫は見えてないと思います。それで，術前の診断と同じように，Tlと判断していると思います。
そうすると，病理検査報告ではなく，飽くまで術前の診断。
術前の診断と，術中の所見。
こういうふうに記載したんだろうというふうに解釈するということですか。
そうですね，はい。
原告本人（山口雷太）
手術中の診断はN0だったと私は理解しておるんです。
はい，私もそうです。
病理検査ではリンパ節は提出されてませんので，リンパ節の転移の範囲は診断できなかったと理解しております。ところが，第3外科のカルテで，手術中は，リンパ節転移はない，NOで，病理検査でもリンパ節転移はない，nOと記載されているのですけれども，これは，なぜ，リンパ節が転移がないと，軽い方向に書かれたと思われますか。
ちょっと申し訳ございません。質問の意味がよく分からないので。
じゃ，病理検査に絞ります。病理検査ではリンパ節転移の診断ができなかった。ところが，リンパ管侵其の程度は高度，「ly－3」と診断されてます。その状態なのに，第3外科のカルテで，nOと病理検査で診断されましたというふうに書かれてあるのですが，このことに先生は整合性を見いだせますか。
それは，病理診断として提出されたリンパ節には転移がなかったという意味でnOと，そういう記載になると思います。
リンパ節が出されてなくても，nOと書くことがあり得ますか。
そうです。あり得ます。
で，stageに関しても，stage Ibと，確かにt2，nOはstage Ibになると私も考えておるのですが，こういうカルテの記載をしてもよいと先生はお考えですか。
そうです，はい。これは病理が，リンパ節には転移がないけれど，その周りの脂肪に癌細胞が見られるということをはっきりと明らかにしているんですが，それをどのように扱うか，かなり難しい問題だと。ただ，規約上はやはりnOと表現するんだと思います。
原告ら代理人
［後に提出する甲第3号証を示す］
それでは次の質問の第1項の6に入ります。甲第3号証は本件のカルテなんですけれども，カルテ－1の図面②の部分を示します。それで，このカルテの中の②の図面をコピーしたものを示します。
［速記録末尾添付別紙1を示す］
先生がこのカルテから判読でき得るもの，ここに何が書かれているかが，私ども，及び裁判所のほうに分かるように，これは何ですという形で，この中に赤の太いペンでお書きいただけますか。
（記入した）大体，血管としては，私はこのように理解しました。
次に，先生が切離点と認識している部分を，ピンクのマーカーで着色してください。
（記入した）
ここから判読できるのがここだろうというところですか。
はい。
原告本人（山口雷太）
肝動脈と左胃動脈の間に挟まれた，上から下に下がる，この線は何の線でしょうか。
それは，私もいろいろ考えましたが，分かりません。ただ，これが大動脈を示しているのかなということを推測しています。
ということは，先生も，この図は，解剖学から見て，完全に一致した図とは思えない，略図であるというふうにお考えでしょうか。
略図であると思います。
この真ん中の線が何かということが分からない状態でお聞きしますが，この血管の切離点，ここの血管もそうなんですが，二つの棒で切離点を表していると，私どもも考えたんです。先生と一緒だと思うんですが。そうしますと，左胃動脈について，このように回っている線になっていると思うんですが，始まっているところから比べると，少し胃よりのところに切離点があるというふうに，この図では見えるんですが，いかがでしょうか。
ええ，そのように見えます。
実は，私たちも解剖も見まして，この上と下の棒の図，この図が何の図かはっきりしませんと，左胃動脈は根部で切離されたということは，確定的に言えないというふうに私たちは考えたのですが，いかがでしょうか。
これが左胃動脈であるのは間違いないと思います．それで，この切離部位が根部であるかどうかということについては，この図からはなかなか難しいんですが，実際，手術のときに，解剖を見ますと，左胃動脈はこのように立ち上がって，胃の壁に接してから，このようになるわけですね。ですから，私は，切離線は，その図の。それを示していいですか。
原告ら代理人
［後に提出する甲第22号証を示す］
じゃ，引用しますから。892ページの4番の図を示します。
この図でいきますと，この切離線は，私は，ここに当たると。
ここというのは。
ここが根部ですね。で，根部の近く，ですから，この上にいく枝が出る前。
原告本人（山口雷太）
先生は，上行枝と分かれる前のところで切ったと判断されたと。
はい。
それは，この図でそう見えるからじゃありませんか。
そうです。
でも，これ，根部より少し離れたところにあるとも見えるのですが，そうすると，これ，上行枝と下行枝の分かれた後で切離したとも見えないでしょうか。
それは何とも言えないですね。
原告ら代理人
［後に表出する甲第18号証を示す］
6の，3月14日のCT写真を示します。これに時間が書いてあるんですけれども，9時26分08秒。それから，同じく18の，4月11日付けCT写真のうちの午後2時24分38秒のものを示します。位置は確認できたと思います。これを拡大したものを示します。それで，今示した二つのCT写真のうち，リンパ節の部分は分かりますか。
はい。
［速記録末尾添付別紙2，3を示す］
じゃ，その部分をだいだい色で着色してください。
（記入した）
もう1枚のほうもだいだい色でお願いします。
（記入した）
ちょっとだいだい色がとりにくいので，別の色にします。じゃ，赤色で上から塗ってください。
（別紙2，3に記入した）
膵臓の位置を，青色でお願いします。
（別紙2，3に記入した）大体ですね。
この二つの位置関係を知りたかっただけなんです。そうすると，第1項の7，8の質問でございますが，これについての先生のお考えはどうでしょうか。
今の二つのCTで見られたリンパ節は，同じリンパ節を示していると。で，いずれも，14番のリンパ節、又は，一部は16番にかかっているかもしれませんが，その部位のリンパ節だと思います。
今，着色していただいたものは，14番リンパ節ということですね。
はい。
今おっしゃったリンパ節については，位置関係は，膵臓の。
背側です。
それから，9番ですけれども，この廓清の一部省略の点ですけれども，これはいかがですか。
これは，臨床的には許容されると思います．
10番でございますが，先生の鑑定書の中でも，完全に廓清されていない可能性はあるという御見解だと伺いましたけれども，これを，ずばり，どういうことで，完全に廓清されていない可能性があると判断したのか，根拠をお聞かせください。
一つは，廓清したという記録がないことと，もう一つは，術中の所見が，術者はnOと判断していますから，そういった場合，11番を完全に廓清しないことは，よくあることだと思います。
尋問事項第1項の11番，長い尋問事項があって，私どもの見解を書いてあるんですけれども，これについての先生の考え方は。可態性というものはありますでしょうか。
あると思います．ただ，非常に低い可能性。
可能性はあるが，非常に低い。
はい。
数値化できませんか。
なかなか難しいと思いますが，リンパ節への転移を介して，肝転移を起こすという機序は一部の報告でも見られています。ただし，それは極めてまれなケースであると考えるべきで，本症例は，原発巣が，v3という，静脈侵襲が非常に高度であるということを考えれば，やはり原発巣から血管に入って肝転移したんではないかと考えるのが通常の考え方ではないかと思います。
続いて，鑑定事項の第2項に移ります。1項は，簡単に申しますと，人間ドックで，腹部の右側面まで探触子を当てて観察するかどうかということなんですが，これは，一般にこの人間ドックの観察方法というものに照らすといかがなんでしょうか。
これはもう，原則として，必ず，この肋骨の下から当てる方向と，横から，肋間から見る方向，少なくともこの2方向で肝臓を観察するというのは，教科書にも書いてある原則的なことですから，人間ドックでも行なわれていると考えます。
2項の質問ですけれども，先ほど，リンパ節，廓清しきれてないということを先生おっしゃいましたけれども，それは別においたとして。仮に，廓清しきれていない場合，腹部CTを行なうべきじゃないかということなんですが，これはどうなんでしょうか。
廓清しきれていないと認識していたという仮定ですか，これは。
ええ，そういう仮定です。
基本的には，画像検査の検出力を高めるために，エコーだけではなくて，CTを撮ることが多いです。両者を併用すること，まあ私たちの経験としてはですね。
一般的なものだと伺っていいですか。
まあそうですね，一般的なことが多いと思います。ただ，それは施設にもよると思います。CTが簡単にできる施設ならばそうするでしょうし，なかなか、予約に時間がかかるんであれば，しないと。
続いて，第2項の3項，4項に入ります。これを併せて質問します。質問の趣旨はここに詳しく書いてありますので，お分かりになっていると思いますので。これについて，お答えはどうでしょうか。
これは，仮に，検出限界が1cmから2cm，倍増時間が20日から100日という，そういう条件を仮定した場合の推測でありますから，鑑定書にも書きましたように，個々の腫瘍，それから，患者さんによっても，腫瘍の倍増速度，増加速度というのは非常に幅があって，類推し難いものだと思います。
本件のことについて，次の5項でお尋ねしているんですけれども，先生が証拠を御覧になられまして，腫瘍の発育速度について，どういう感想を持たれていますか。
大体，2月と4月とか，3月と4月，1か月から2か月の間隔をおいて行なわれた検査で，主腫瘍は大体，大きさ4cm前後で，余り変わっていないですね。
それほど変化はないと。
この時期は，大きさについては余り変化はないということは言えると思います。
そうすると，第2項の6の質問になるんですけれども，可能性としてはいかがでしょうか。腹部CTを実施していたら，発見できたのか，できないのか。
肝腫瘍については，先ほど言いましたように，その腫瘍の増加速度というのはなかなか類推できないと。一方で，人間ドックを行なっているという，そちらの所見を重視するならば，やはり，12月に検査を行なっていても，CTを行なっていても，肝腫瘍は発見できなかったかもしれないと思います。ただ・・・，鑑定書では書いてないことを言ってもいいんですかね。
お願いします。
後で考えたんですが，肝腫瘍は発見できなくても，CTをやっていれば，リンパ節の転移は，その12月の時点で見つかった可能性はあるかもしれない。というのは，リンパ節というのは，腹部，手術をしていますと，超音波ではなかなか検出が難しいですね。手術の影響を受ける。それともう一つは，9年2月の超音波の検査で肝腫瘍が初めて指摘されたわけですが，そのときには，リンパ節の指摘はされてないわけですね．大動脈腫瘍。ということは，やはりリンパ節の腫大の検出については，超音波よりもCTのほうが優れているんじゃないかというふうには考えています。
それが鑑定書に付加することですね。
そうですね。
次の，鑑定事項の第3項に移ります。質問の1ですけれども，気管支及び両肺への転移については解剖記録に記載があるんですね，5月7日。これは，遠隔へのリンパ行性転移かどうかということが問題になるんですけれども。
両肺への転移は，血行性転移の可能性が高いと思います。
両肺へは血行性ですね．
はい。気管支は，傍気管支，気管分岐部と書いてありますが，病理解剖の結果では。気管分岐部，それから，肺門部への転移はリンパ節転移だと思います。
これ以外にも，先生が記録からご覧になって，リンパ行性転移というものがありましたか。
記録では，傍大動脈，傍大静脈，後腹膜への転移というのがありますが，これは同じ腹腔内ですが，所属リンパ節の関係からすると，遠隔のリンパ節と考えていいと思います。
そうすると，遠隔転移があったということなんですが，胸部のCTとか，骨シンチグラフィーとか，この検査というものは行なうべきだったんではないかと思うんですが，どうでしょうか。
この，今回行なわれたような，肝切除というふうな治療を，侵襲の大きい治療を考える場合は，やはり遠隔転移についての精査をもう少しするべきであったかなというふうに思います。胸部CTとか骨シンチは，やったほうがよかったかなと思います。
よかったかなという，その軟らかい表環ですけれども，それは，できればやったほうがいいのか，必ずこの状態の患者であればやらなきゃいけなかったのかという点まで押し進めた質問だと，どういうふうにお答えになりますか。
ですから，もうこの時点で，16番とかのリンパ節転移があるというのは，治療する側も分かっているわけで，それも含めて，肝切除後に抗癌治療をやると，そういう姿勢であれば，そういった遠隔転移があったとしても，それがたとえ検査で分かったとしても，やるような方向で考えていったならば，それほど，この検査をやる意味はない，という考え方。
初めから決めておけばということですか。
初めから，積極的に，治療でやると。それは，医者側だけでなくて，御家族との詰もあるでしょうけれど，そういう方向でいくならば，もしたとえあったとしても，同じような治療方針をとった可能性はあると思います。
そうすると，先生の今の考え方では，治療方針を決めていれば，こういうものを省略するということはあり得るだろうということですね。
あり得ると思います，はい。
この鑑定事項の第3項の3ですけれども，私ども，TAEの実施とか，腹部CT検査について，何のために行なったんだろうかと，分からないんですが，先生の目から見て，これらの医学的な有効性については，どうお考えになりますか。
TAEは，原則，というか，一般的には，原発性の肝細胞癌に対して行なわれる治療で，血流の豊富な肝腫瘍を対象とする治療だと思います。で，今回のこの肝転移巣，血管造影を行なうというのは，当然，術前検査としては必要だと思うんですが，その際に，腫瘍の濃染が見られたと書いてありますから，血流が豊富な腫瘍だと判断したんだろうと。そうすると，肝細胞癌に対する治療としてのTAEを行なっても，ある程度効果は期待できるんじやないかというふうに考えたんじゃないかと思います．で，実際に，この時期，転移性肝癌に対してTAEを行なっている施設なり，報告もあったと思います。
腹部CTはどうですか。
腹部CTは，TAEの際に，リピオドールという薬を一緒に投与しているんですが，TAEをやった後にリピオドールがどれだけ腫瘍に集積しているかということで，TAEの効果が推測できると言われているわけです。それを見るために，4日ぐらいおいて，CTを撮ったということは，これは当然，妥当な検査だと思います。
4番については省略をしまして，後で時間があればお聞きします。5番ですね，減量手術としての肝切除とMCTの件ですけれども，私どもで，このうちの④に，脾臓転移と両副腎腫脹ということで書いておりますけれども，これら，脾臓転移，両副腎腫脹について，記録に証拠があるということは，先生はお分かりでしょうか。
記録と言いますと。カルテに。
ええ。CT写真と，カルテですね。
はい。カルテの，記録にもありますね。
じや，その前提でお尋ねします。ここに書いておきましたけれども，最大の問題点というのは，もう明確に鑑定書に書いてございますが，それ以外に，問題点というのはあるんでしょうか。
当然，治療法としての肝切除というのは，非常に侵襲が高い，大きい手術であると。当然，出血の危険性とか，術後肝不全の危険性もあると。ですから，非常に侵襲が高い治療法であると。それが，それを行なう上で，根治手術でないのにそういった治療法を行なうという点が一つの間虜点であろうと。同じことになるんですが。
おっしゃりたい趣旨はそういうところですね。
はい。
非常に侵襲が高いと。侵襲が高いことで，具体的に何を心配されるわけですか。
肝切除の場合は，術中の出血量が，この症例のように，5lとか10lに及ぶこともあります。当然，それが原因で術中に亡くなると。又は，術後，早期に亡くなるということも，私自身も経験しております。だから，出血というのは，肝切除に特有の，非常に大きな危険性だというふうに言えます．
この質問の6に入りますが，これは，被告のほうの答弁について，こういう，MCTの機材の準備時期等について反論がなされているんですけれども，一般的な理解としては，こういうことはあるんですか。
ええ，これはあり得ると思います。
これは，病院，病院の事情ということですか。
病院，病院の事情もあるでしょうし。また，手術室が小さい場合は，そういう機器を最初から持ってくると，非常に動きがとりにくくなるとかですね。ですから，我々も，こういったことは行なうことはあります。
そのほかに，前の治療で使っていて，すぐそれを別の手術に適用するということになると，消毒の間題とかが起きると思うんですけれども，そういうものは，きちんと時間的なマネージメントというのはできるんですか。
それはできます。だから，患者さんに直接接する，清潔でないといけない部分は別に滅菌してあって，その器械の本体だけは後で運ぶということはあります。
7項に移ります。ここの当時の状態についてCT写真を示します。
［後に提出する甲第18号証を示す］
この7を示します。時間が，9時32分03秒の写真を示します。天眼鏡で見てください。真ん中部分の一番下の写真です。
（天眼鏡で見る）
このCT写真を前提に，この本件症例の，主病巣が崩れて肺塞栓を起こすとか，主病巣が破裂するとか，大出血を起こすとかいうこと，そういうことが言えるんでしょうか。
実際には極めて少ないと思います。
極めて少ないと判断される根拠を教えてください。
私自身，そういった経験がありません。
追加の尋問事項の8に，肝切除前の右葉後区域の腫瘍の状態についてお聞きしていますが，これは，先生はどういう御認識でしょうか。
今見た腫瘍だと思いますが。
状態をお言葉で。
大きさは約4cmで，肝の右葉後区域，下大静脈と右肝静脈に近接した部位にある腫瘍ということです。
形状とかは。
類円形ですね。だから，きれいな円形じゃないですが，まあ，ほぼ円形と。ですから，まあ，ここにある卵状の形態だと思いますが。
それは，いわゆる我々が日常食する卵のような，一塊になっているわけではないんですか。要するに，粒として。
CTで見ますと，辺縁は，それほどくるっとした形には見えていないですね。辺縁と言いますか，腫瘍の辺縁ですね。
辺縁というのは周囲ですね。
周囲ですね。周囲がつるっとした形ではない。少しぎざぎざというか。
ブドウ的なイメージですか。
そこまではいっていないと思います。
腫瘍の数ですけれども，こういうものは，どういうふうに数えるのか分からないんですけれども，単体の腫瘍というふうに質問したんですけれども，それは単体というふうに言うんですか。
そういう形態を示す腫瘍をですか。
ええ。
それは1個とか数えます。
9項ですけれども，これは，被告の答弁の見解について聞いているんですけれども，ずばり，ここに書いてある事態に至ることは，医学的にあるんでしょうか。
横隔膜を圧迫し，呼吸困難となるということは，ほとんどないと思います。ただ，肝臓の癌が大きくなって，表面から出て，腹膜に播種性転移を起こすことは可能性としては考えられます。そうすると，癌性の腸閉塞になって，食べたいものが食べられなくなるという可能性はあると思います。
どの程度ですか。数値的に出ますかね。
いや，その数値を示す根拠はないです。
ただ，前半の部分はあり得ないということですね。
ほとんどあり得ないと思います．
10に移ります。この術前検査で，先ほど，遠隔転移の質問もしたんですけれども，本件において行なわれた術前検査を前提として，脳や肺などへの遠隔転移がないということで判断しきっていいんでしょうか。
私であれば，脳や肺などへの遠隔転移を疑って，検査をすると思います。
検査方法は，先ほど，先生がおっしゃられたとおりですね。
はい。
遠隔転移の検査ですね．
はい。
11番，仮定の質問ですけれども，脾臓転移とか両副腎腫大，先ほど質問しておりますけれども，その部分に言及していないとすれば，これは術前説明としては問題ですか。
副腎の腫大の意味については，私自身はよく思い当たるところはないんですが，脾臓の転移については，こういった胃癌とか，まあ，消化器系の癌が脾臓に転移するというのは非常にまれな状態であると思います。逆に，脾臓に転移するということは，それだけ全身性に転移が広がっていると判断するべきではないかと思います。ですから，そういう意味では，病状の説明としては，お話をするべきではなかったかと。する必要があったと思います。
そういうふうにお考えになるわけですね。
はい。
12，13，14については，時間があったらにしますので。第4項に移ります。先ほど先生のお話の中にもございましたけれども，本件は大出血をしておりますね。仮に，本件のように1万mlを超えて出血した場合，御経験がおありだということなので，どういう事態，症状，そして予後になるのか教えてください。
当然，手術中は，血圧が下がったりとか，心臓とか肺呼吸器系への負担が強くなります．まあ，何とか輸血で，大量輸血を行なって，循環動態が元に戻っても，その出血している際の低血圧などの影響で，肝臓とか腎臓への障害が起こってくることが多いです。それで，いわゆる術後，黄疸が出たりとか，腎不全になったりとか，そういった合併症を併発する可能性は非常に高いと思います．ただし，私自身の経験でもあるんですが，出血だけで，必ずしも死亡するというものではなくて，これくらいの出血をされても，術後，何とか回復されるという可能性もあります。
ケースによるということなんでしょうか。
ケースによるわけです．ただし，術後は厳しい状態になることは予想されます。
厳しいというのは，死を予測しなきゃいけないということですか。
そうですね。死の危険性は高くなると思います。
その次の2でございます．長くて恐縮ですけれども，ここに書いたことについてはお分かりになりますね。
はい。
これについての御意見ですが，いかがですか。
今お話ししましたように，まあ，ここでは癒着のことも書いてあるんですが，癒着に関しては，当然，この主治医の先生も術前から予測されていたと思うんですが，むしろ，その肝切除の侵襲とか危険性は，非常に癒着の剥離とかそういう操作よりも大きなものであって，かなり危険性を覚悟して行なわないといけない手術だと思います。そういう意味で，逆に，この手術を減量手術として位置づけて治療をやったとしても，その後の期待できる効果というのは，まあ，抗癌剤の，後でまたあると思うんですが，抗癌剤の有効性とも考えて，それほど大きな効果は期待できないと。まあ，そういうことから，私自身としては，切除手術を回避したほうがよかったのではないかというふうに考えています。
3番ですが，MS博士という方が鑑定意見を書いておられるんですけれども，これについては目を通されましたか。
はい。
どのように評価されますか。
おおむね私の意見と一致すると思います。ただし，MS先生は米国の方ですよね。一方，日本は胃癌が多いですから，胃癌の症例を非常に多く経験しておりますし，胃癌の肝転移に対する治療方法も，やはり，少し異なっていまして，胃癌の肝転移に対しても，肝切除術が有効な場合もあり得るという考えは，我が国でも広まりつつあると。それは，症例を選んで，適応を選べば，肝切除も有効な治療になり得ると。
前提条件付ですね。
そうですね。MS先生の鑑定書では，かなり，最初から否定的な書き方をされていると思います。
次の質問に移りますが，術式のことでございますが，4番でございます。視野確保の点なんですけれども，先生は，この術式選択について，問題点は全くなかったということでお伺いしてよろしいんでしょうか。
後区域切除というのは非常に視野が悪いというのは，鑑定書に書いたとおりなんですが，そうかと言って，必ずしも閑胸する必要はないと考えています。開腹だけでできる場合もあります。特に転移性肝癌，この症例のように転移性肝癌の場合は，基礎に肝硬変がありません。いわゆる原発性肝癌は肝硬変を基礎に持っている方が多いんですが，それと比べると，肝臓は非常に軟らかいこともある。ですから，腹腔内操作の脱転で，かなり視野がよくなることがあります。ですから，最終的には，開胸する必要があるかどうかは，手術中の操作の進行の途中で，やっぱり，判断することになります。本件は，右第9肋間で最初は開胸すると書いて，実は後で開けたことになっていると思うんですが，ただし，それは開胸する必要性も想定して，最初に皮膚切開を終えているということであれば，特に問題はないんじゃないかと思います。
6項にちょっと飛びますけれども，今の開胸の時点の問題ですね。先生の認織としては，後で開胸したということになりますか。
そうですね。確かに，手術記録で，時間は忘れましたが，出血したあたりの後に気胸と書いてありますから，その時点で，開胸になったんだと思います。
気胸というのは，開胸を示すということですね。
そうです。胸を開いて，胸腔内に空気が入るということです。
そのことと，初めに開胸していれば，もっと出血はしなかったんじやないかと，そういう関係なんですけれども，それはどうでしょうか。
可能性もあると思います。
そういうふうにも言えると。
ただ，出血した原因が，本当に視野が悪くて出血したのか，見えていながら血管を切ってしまったのかというところははっきり分かりませんから。まあ，そういう可能性もあると思うんですね。
その点をちょっと確認しておきます。本件の記録では，先生が言われたとおり，見えなかったのか，見えていて，まず，失敗したのか，その辺，先生の御意見はどうですか。
まあ，見にくかったのは間違いないと思いますね。
何が見にくかったというふうに，私どもは意味すればいいでしょうか。
肝臓というのは腹腔内にあるわけですが，背側にも一部回っているわけですね。具体的には，背骨よりも背中側に位置する部分が後区域になります。それを，言わば，前方からの視野で切っていくわけですから，斜め後ろから見上げるような視野になるわけですね。そうすると，よく見えないところがある。ただ，今言いましたように，肝臓の脱転がうまくいくと，結構視野は開けてくると。
脱転というのは，持ち上げるわけですか。
肝臓を持ち上げるわけですね。
脱転に失敗するとかいうこともありますか。
脱転に失敗するということは，ほとんどないと思いますね。
造影剤の点についてお聞きしますが。5番の質問でございますけれども。この5番に記載しました9年4月21日撮影のDSAの術後出血の状況ですが，これは，先生，ご覧になっていただけましたか。
はい。
造影剤は，要するに，拡散しているということに読めたんですが。
はい。
この点，どういうふうに。
写真は，まあ，少し見づらくて，この辺りかなということしか分からないんですが，造影剤の漏出があるように判断しました。
その意味ですけれども，この質問には，それは，右肝動脈杖からの出血を意味するんですかということをお尋ねしていますが。
ええ，そうだと思います。この右肝動脈枝。右肝動脈の末梢の枝だと思います。
末梢枝からの出血だろうということですか。
はい，そうです。
5項に入ります。まず，1ですね。肝不全の発症ですけれども，先生の御認識ではいかがでしょうか。
術翌日から肝不全じゃないかという御質問だと思うんですが。
そうです。
通常の肝切除手術の場合でも，一時的に肝機能は低下します。それで，例えば，術後，2日目，3日目まで，ビリルビンの値が3とか4くらいまで上がることはあります．ただ，そこで，うまく良好な経過をたどる場合は，その後，正常化していきます。ですから，そういう意味で，正常化したことを，後から見て，その3日日，4日日にビリルビンが4とか5に上がったことを，肝不全とは言いません。まあ，そういう意味で，この症例のビリルビンの上がりを見ても，2日日，3日目くらいは3とか4ですから，これだけの手術をして，大量輸血をして，であれば，肝不全とまでは言えないんじゃないかというふうに考えています。むしろ，むしろと言いますか，実際には肝不全になったわけですが，その肝不全が発症したのはどの時期かと考えますと，ビリルビンが，まあ，8とか10を超えた26日から28日の間くらいから肝不全になったんじゃないかと，肝不全と言ってもいい状態だったというふうに思います。
肝不全のほうは分かりました．次の質問2ですけれども，敗血症の関係が鑑定書に出てきておりましたので。敗血症の点は，発症時期と原因等について御教示いただければと思うんですが。
敗血症というのは，欧米と日本でも，その定義が少し異なるんですが，一般に使われていますのは，菌血症，血液の中に菌が入る，又は，血液の中にエンドトキシンが入るエンドトキシン血症，それが証明されるような感染症があって，それが契機となって，発熱とか，DICとか，ショックとかいう全身性の変化が出ると。そういった症状，そういった疾患群を敗血症と呼ぶと，一応，定義されていると思うんですが。その定義からいきますと，4月30日に血圧が下がるというショック，いわゆるエンドトキシンショックという状態になったと。この時期も，発熱も見られていますし，白血球数も1万3400と著明に上昇していますから，この時期から発症したと言っていいんじゃないかと思います。
横行結腸損傷との関係ですね。
そうですね。原因としては，やはり，横行結腸の縫合不全，それによる腹膜炎が原因であることは，ほぼ間違いないと思います。
3番に移ります。呼吸管理の点ですけれども，この呼吸管理の点について，いろいろなものを一度に行なったという点で問題点があるんではないかということでお尋ねしているんですけれども，これについてはどうでしょうか。
結論から言いますと，特に大きな問題点はないと思います。いろいろな処置がたまたま同じ時期に行なわれただけであると思います。
結論だけお聞きしますが，これで，この患者の死を早めたということにはなりますか。
ならないと思います。
［後に提出する甲第17号証を示す］
4項に移ります。カーデックスの下のところに数字が打ってありますので，7－8です。この4月30日欄に，腹部エコーがありますね。
はい。
それで，「Stool or bloodたまり 多量」と書いてあります。このスツールというのはいわゆるうんちのことですね。
はい。
若しくは，これは血液ですか。
血液ですね。
それが，大量にたまっているということがエコー検査で分かっているということですね。読み方としては。
そうでしょうね。
これもありまして，私どもとしては，もっと早く，この治療を行なうべきじゃなかったかなと考えまして，4項の質問をしているんですけれども，先生のお考えはどうでしょうか。
これをお示しなさった理由がよく分からないんですが。ですから，このエコーがいつの時点で行なわれていたかということも問題になると思うんですね。それで，この質問書には，例えば，同日の午前9時半に行なっていたらどうか。それについては，かなり否定的な考え方をいたしております。ですから，この縫合不全が，多分，今回，この経過中で一番問題になると思うんですが，縫合不全と診断されたのは28日なんですね。で，28日から30日の間のどこかの時点で，この人工肛門の造設等の処置をすれば・・・経過は変わった可能性はあると思います。
具体的に聞きますけれども，便が出た状態のまま長く置かれたのではないかということが私どもの認識なんですけれども，当然，便が体内に出るということになれば，患者としての体の具合というのはどうなるわけですか。
ドレーンから，最初，28日に出てきたと。こういうふうに縫合不全が起こっても，手術いたしますと，おなかの中というのは癒着が起こりまして，臓器と臓器との間のすき間というのはほとんどなくなるわけですね。例えば，縫合した結腸の近くに肝臓とか胃が寄ってきてすき間がなくなると，癒着が起こると。そして，そこに，このドレーンという管が入っていれば，漏れることは漏れても，便が腹腔内全体に広がらないで，局所に限局するという状況もあり得るわけです。これは，限局性の腹膜炎と呼ばれると思うんですが。そういう状況であれば，程度にもよりますが，人工肛門等を行なわなくても，時間をかければ，軽快する可能性はあると思います。ですから，その辺の，要するに，人工肛門を置く必要があるかどうか，いつの時点で置くか，まあ，それは患者さんの全身状態にもよると思うんですが。その辺の見極めが，非常に臨床的には難しいところになると思います。この症例を見てみますと，28日に縫合不全が起こったと診断されていますが，その時点では発熱は余りなくて，白血球数もたしか9000くらいでしたかね。9000台です。そういう所見から，この先生方は，その時点では，人工肛門の必要がなかったと判断されたんだと推測しています。
次のページ，5項に移ります。腎不全の点でございますが，この本件のような患者に対して腎血流量維持の目的とする治療行為を行なう目的と言いますか，ねらい，それから処置方法等について教えてください。
腎機能を保護して腎不全の発症を防ぐ。それから，尿量を維持して浮腫を防ぐ，まあ，全身の水分バランスを保つ。それから，尿量が出ると，その分だけ輸液ができますから，栄養を入れることができる。そのような目的があると思います。
正に，この本件の患者の場合も，必要だったということですか。
そうですね。当然，そうだと。
尿量の点なんですが，、この5の質問の（2）でございますけれども，5月4日午前5時，2時間当たりの尿の量を見ると，非常に少ないということなので，これは乏尿だということなんですが，この乏尿の原因については何が考えられますか。
これは，やはり，腎機能の低下が原因だと思います。
この乏尿という状態で，腎不全ということで認識してよろしいでしょうか。
いいと思います。
問題はこの（3）なんでございますけれども，3日から4日にかけて，ラシックスを投与してはいけないという指示が出ているんですが，この指示についてはどのように考えますか。
ラシックスは，詳しく言うと腎の尿細管での尿の再吸収を阻害して，尿量を増やすと，そういう作用があります。逆に，腎機能を保護するという作用はほとんどありません。ですから，腎不全を予防して，ラシックスを投与するという発想はないと思います。
この点で，被告のほうは血圧降下作用があるということを指摘しているんですが。
それも当然あります。それで，この時点では，浮腫があって，体内の水分量は多いんですが，頻脈という非常に脈が早い状態。多分，血管内は脱水状態にあると。そういう状態ですから，そのような状態でラシックスを投与しても，ほとんど利尿効果は得られないだろうし，血管内の脱水を悪化させるという考えも，当然，あると思います。
本件で，このとき，血圧降下作用という点を考えたとすると，心臓に対する治療というのはなされていたんですか。
これは5月3日から4日ですから，ドーパミンがずっと入っていまして，ドーパミンは・・・鑑定書にも書いたと思うんですが，5月の・・・3日の朝からドーパミンを中止しているということですね。
ドーパミンの投与ということでございますね。
そうですね。
それが心臓への治療と。
そうですね。強心剤としてはドーパミン又はドブタミンとか，そういった強心剤。
鑑定事項6項に移ります。鑑定書に先生がお書きになっていただいた心筋収縮障害でございますが，この内容と本件症例についての説明ですが。
心筋収縮障害というのは，余り一般的な名称じゃないんですが，いわゆる心臓のポンプ機能，血液を送り出す機能が低下している，障害を受けているという意味で使いました。それは，もう一つは，不整脈等の，まあ，少し専門的になるんですが，心臓の刺激伝導系の障害，それに対する意味として収縮障害というふうに使ったわけですが，いずれも，簡単に言えば，心不全を意味しているというふうに考えています。
この患者については，進行状態はどういったことだったんでしょうか。
心臓のポンプ機能が低下するということは，具体的には，血圧が下がってくるということが一つの大きな徴侯だと思うんですが，本件では，5月4日の午前中から徐々に血圧が下がり始めている。そういう意味では，その時点から，心不全は明らかになってきたと。
5月4日ですね。
はい，そうです。
2番に移りますけれども，膀胱洗浄による迷走神経性徐脈というふうなことの意味ですけれども，これは，どういうことなのか教えてください。
膀胱洗浄というのは，まあ，膀胱内に逆行性に生理食塩水などの液を入れると思うんですが，液を入れることによって，膀胱壁が急速に伸展すると，その壁の伸展の刺激が反射性に迷走神経を刺激すると。迷走神経の亢進状態を引き起こすと。迷走神経が亢進しますと，自律神経ですから，心臓に対する作用としては徐脈に働くわけですね。
徐脈に働くというのは，ゆっくりするわけですね。
ええ，心拍数を遅くする，迷走神経が亢進する，そういう反射です。
この徐脈発生の原因というのは，先生としては，どのようにお考えになりますか。
鑑定書にも書きましたが，その迷走神経の亢進状態を阻害するというか，それを和らげるための薬剤としてアトロピンがあります。この主治医グループは，アトロピンを投与していると。でも，アトロビンを投与しても徐脈は改善されなかったということですから，今言った迷走神経性の徐脈は原因としては考えにくいと，そういった意味で思っています。じゃあ，どうしてかと言いますと，やはり，心不全が進行したため，心機能が低下したため。
次の質問に，5月4日午前8時から午後4時までのICU記録に基づきと書いてございますが，心不全は，もう，5月4日のいつの時点から生じたと考えられますか。
このICU記録を見ますと，11時ごろから血圧が110と低下し始めております。血液ガスも，このころから，PO2は80台に下がってきていると。それから，下の，多分，看護婦さんの記録だと思うんですが，12時の記録では患者は苦しいと訴えている。それから，13時には意識が混濁していると。ドローズイと書いてあります。そして，その15時過ぎに突然徐脈から心停止になっている。そういう進行性に悪くなっている状況，まあ，短期間のうちに悪くなっている状況が読み取れると思います。
フランドルテープのことをお聞きするんですけれども，5月4日午前11時にフランドルテープを除去してしまって，血圧の上のほうが測定不能になっているというふうに認識しておるんですけれども，この措置は，先生から見て，どう思われますか。
フランドルテープは，多分，それまでは血圧が高かったので，血圧を下げるという目的で使っていたんだと思います。まあ，心筋虚血，虚血性心疾患のときにも使うんですが，本件の場合は，そういった意味よりも，むしろ，血圧を下げるということが目的だったんじゃないかと。で，11時に，血圧が下がってきたわけですから，その血圧を下げる目的のフランドルテープをはがしたんじゃないかと思います。
ちょっと前の質問に戻りますが，今回行なわれた膀胱洗浄の目的については，先生はどうお考えになっておられますか。
一つは，尿が出なくなった場合に，膀胱バルーンの何らかの機械的な閉塞があって尿が出ないのか，それを否定するために膀胱洗浄することがあります。もう一つは，ICU記録にもありますが，尿が汚い，それから，尿路感染を疑うと。ですから，それを洗い流すために洗浄すると，その二つの意味があると思います。
本件で行なった措置としての妥当性ですね，これは，どうでしょうか。
まあ，そうですね・・・かなり短期間に2回やっているんですよね。それの2回目をやった意味が，私としてはちょっとよく分からないですね。
それは，医学的に見て，効果が期待できないのにやっているんじやないかというふうに受け取れますけれども，そういうことではないんですか。
そうですね。
そういうことですか。
はい。ただ，何らかの意味があったのかもしれないです。私は分かりません。
少なくとも先生はお分かりにならないということですね。
はい。
フランドルテープの点に戻りますが，フランドルテープを除去した後，午後3時までに心不全の治療薬を入れておけばいいんじやなかったかなという質問なんですが，この点はどう思われますか。
まあ，入れればよかったかもしれないですが，心停止を回避できたとは，なかなか難しいです。逆に，もう，この時点では，非常に全身の衰弱が強くて，言わば，末期的な状態ですから，なかなか心停止を回避することは，まあ，時間を遅らせることはできたでしょうけれども，それはできなかったんじゃないかと思います。
被告ら代理人
先ほどの原告代理人のほうからの御質問との関係でまず最初から伺いますけれども，本件が平成8年の12月，つまり，実際に検査をしなかった時期ということになりますが，平成8年12月の時点でCTを撮影しておれば，リンパ節の腫大は見つかったかもしれないという御意見だったですね。
そうですね。可能性はあるということです。
それは，見つかったかどうかは分からないと。
分からないです。
その上で，お尋ねするんですが，その時点で，リンパ節の腫大が見つかれば，次は，どういう手順になるんでしょうか。検査の手順としては。
それで見つかれば，まあ，同じような・・・そこでリンパ節が見つかれば，当然，他の部位への転移の状況とか，いろいろ画像検査を行なって，治療方針を考える，そういう手順になると思いますが。
先生の先ほどの御証言の中では，直前に行なわれたエコーでは，肝に腫瘍が見つからなかったであろうと。だから，12月の時点でCTを撮っていたとしても，肝の腫瘍は見つからなかったかもしれないと，そういうお考えですね。
はい。
それと，あと，それにもかかわらず，12月の時点でCTを撮っておれば，リンパ節の腫大は見つかったかもしれない。それは，リンパ節はエコーではなかなか見つけにくいところだからと，こういうお話だったようです。
そうです。
そうすると，リンパ節の腫大のみが平成8年の12月に見つかったとした場合，次の手順としては，それは，やはり，全身の検査，検索を，順次していくということになるんでしょうか。
そうですね。だから，その時点で，治療を前提とした検査を始めるということになると思います。
そうすると，本件では，最終的に，手術が平成9年の4月に行なわれているんですが，その手術をするかどうかということは，いろいろと先生もお考えがあるところだと思うんですが，仮に，この患者さんに対する手術を含めた治療を検討するということを行なう場合に，12月の時点でリンパ節の腫大が見つかった場合は，時期的に治療の開始時期がどれくらい早くなるんでしょうか。
ですから，見つかった時期の長さ分くらいは早くなる。二，三か月ですよね。二，三か月は早くなるんじゃないですか。
ただ，本件では，リンパ節の腫大とともに，肝の腫瘍が見つかったことによって，まあ，いろんな治療方針を考えていますよね。
はい。
ところが，12月の時点でCTを撮ったとしても，リンパ節しか分からないというような場合だと，更に，全身検査の関係で，治療方針決定まで，より時間がかかるというふうには。
それはないと思います。
それはないですか．
それはないと思います．
これは仮定の質問になりますが，平成8年12月の時点で，リンパ節の腫大が見つかったとした場合，この患者さんの予後という観点からすれば，2か月後に，肝の転移とリンパ節の腫大が本件では見つかっているわけですけれども，それと比較した場合に，その予後について，どんな影響があるというふうに先生はお考えですか。
それは，多分，治療法が変わってくると思います。まあ，仮定の話なんですが，12月の時点で，リンパ節の腫大だけが見つかって，肝転移は，まあ，多分，多分かどうか分からないけど，見つかっていないとしますと，多分，化学療法がファーストチョイスになるんじやないかと思います。ですから，治療法が変わってくると思いますね。その時点での化学療法の治療効果が，一般的な期待できる予後ということになると思いますね。
そうすると，本件では，14番，16番のリンパ節の腫大が最終的に見つかっているということになりますが，肝への転移は，その14番，16番の腫大したリンパ節に対する化学療法，まあ，リンパ節をピンポイントでターゲットにする化学療法ではないと思いますけれども，化学療法が行なわれていた場合に，肝への転移そのものについて，ないしは肝の腫瘍の増大について，どういう影響を与えるというふうにお考えでしょうか。
それは，抗腫瘍効果がある抗癌剤を使えば，その時点で見つからなかったかもしれない腫瘍も，当然，存在していたと思うんですね。それに対する抗腫瘍効果も，期待できると思います。
それから，先生は，肝の手術をすることによって出血を起こす危険性があるというお話をされましたが，これは一般論として伺ってよろしいんですか。それとも，本件では，特に出血の危険性が高いというふうに先生はお考えなんでしょうか。
一般論として，例えば，胃癌の手術とか大腸癌の手術に比べて，肝切除という手術は出血しやすいというのがあります。一つはですね。それから，その肝切除における出血も，例えば，腫瘍の存在部位とか，それから，その切除範囲，それによっても，出血の危険性は変わってくると思います。本件の場合は，後区域の，右肝静脈とIVC，下大静脈に非常に近接した部位にあると。そういう部位から考えると，出血の危険性は高いということは言えると思います。
そこで，本件で，実際に出血が起きましたね．その本件で起こった出血は，1万ccですね，10lくらいの出血を見たと。その出血の原因として，先生は，鑑定書では，肝の切離面からの出血ではないかと，こういう御意見を書いていらっしゃいますね。
そうですね。
そうしますと，肝の切離面からの出血というのは，先生が今御説明いただいた，一つは，一般的な肝の手術に伴う出血の危険性がある。もう一つの危険性としては，本件では腫瘍の部位によって，まあ，本件の腫瘍の部位だと出血の危険性が更に高まると。どちらの危険性が実現したということで考えればよろしいんでしょうか。
腫瘍の存在部位だと思いますね。と申しますのは，その肝の切離面からの出血という意味は，例えば，肝門部にある太い門脈とか，動脈を傷つけた出血というんじゃなくて，肝実質を切っていくときに遭遇するいろいろな血管の処理，その際に，出血するという意味なんですね。本件の腫瘍の存在しているところは，太い右肝静脈と下大静脈というところに挟まれた状態にある。それを切っていくと，当然，太い静脈に流入する比較的太い血管が多く存在するわけです。ですから，そこを切っていくと，当然，そうした太い血管を処理しないといけない頻度は多くなって，出血の危険性は高くなると，そういうことを考えています。
そうすると，本件では，いわゆる主要な血管を切って，ないしは誤って切ったことによって起こった出血ではないというふうに承ってよろしいですか。
私はそう考えています。
［後に提出する甲第17号証を示す］
病理解剖的診断というところを示します。このK－1のBのところで，「肝臓切除部血腫形成，限局性肝壊死，肝うっ血（肝臓切除部に癌細胞残存，同部より出血，1910g，横隔膜を含む），胆汁うっ滞」。こういうBの肝臓の所見がございますが，この所見というのは，肝不全の肝の所見なんでしょうか。
肝の胆汁うっ滞は肝不全を示す所見と言っていいと思います。
その肝壊死が限局性にしか起こっていないという部分は，これは，どう考えればよろしいでしょうか。
肝不全は，必ずしも肝壊死を伴わないものであります。この限局性の肝壊死は，多分，手術で切除したときに，血管を処理して，血流のない部分が一部残っていると。ちょっと難しいんですが，支配血管を処理したけれど，その部分は，切除範囲に含まれないで残った部分。そうしますと，肝壊死になります。それから，出血に対して，TAE，塞栓術をやっています。塞栓術を行なうと，やはり，部分的に肝壊死になると，そういったところを見ているんだと思います。
肝不全の場合の特有な病理所見というのはあるんですか。
肝不全というのは，臨床的な概念ですから，病理所見で，これは肝不全ということは，余り特有な所見はないと思います。
本件では，人工肛門の造設が，平成9年の4月30日の17時から19時40分にわたって行なわれていますけれども，先ほどの先生の御証言では，本件では，4月28日に縫合不全という診断をつけたのではないかと，こういうお話がございましたね。そうしますと，手術そのものは，2日後に行なわれているということになりますね。
はい。
それを前提にお尋ねするんですが，まず一つとして，平成9年の4月28日の時点で，縫合不全というふうに判断をしたその根拠というのは，これは，カルテ上書いてあるというふうに理解してよろしいですか。
［後に提出する甲第16号証を示す］
1－69，70を示します．1－69の真ん中辺りですが，4月28日に，「吻合部dr anより腸液＋少量」と書いていますね。その次に，1－70のほうですが，縫合不全，出血傾向，エトセトラの合併症に大きく血小板マイナス関与と，こういう記載がございますね。臨床所見的には，この方の縫合不全の徴候として，腸液が少量，ドレーンから認められたと，こういうことというふうに承ってよろしいですか。
徴候と言いますと。
先生が，4月28日の時点で，與志廣さんに縫合不全があった，ないしは，そう診断されているという，その診断の根拠として挙げられているものは，この腸液＋というふうに理解してよろしいですか。
そうです。ドレーンからの腸液プラスです。
その量が少量であった場合，先ほど先生もお話をされていましたが，いわゆる，ドレーンをきかせば，様子を見る。それから，発熱，白血球の上昇，その他，感染徴候というものが認められていない場合は，ドレーンをうまくきかせばいいのではないかと，そういう御判断が一方ではあり得ると，こういうことでしたね。
はい。
そこでお尋ねするんですが，本件の具体的なドクターの判断として，かなり出血を伴った肝手術を受けたすぐ後であるということ。それから，ドレーンからの腸液の流出が少量であったと。それから，ほかに特に重篤な感染を疑わせるような，そういう検査の結果も現れていなかったというような場合，これは，直ちに手術をするという判断になるんでしょうか。それとも，しばらく経過を観察したというこのドクターの判断というのは，誤りがあったという意味ですか。
いや，それは，非常に臨床的な，非常に難しい判断だと思うんですが。結果的に言いますと，私自身は，その判断は誤りとは言えないんじゃないかと思います。まあ，私の経験からしても，これに似たようなことはあります。ただ，それが結果的にうまくいったかどうかは別として，その場の起こったときの判断としては，間違ったとは言えないと思いますね。
［鑑定書を示す］
鑑定書の20ページからの第6項に関するところで，21ページの記載部分を示します。その真ん中辺りですが，「膀胱洗浄による迷走神経反射性徐脈も，硫酸アトロピン投与に反応しなかったことより主な原因とは考えられない。」という記載ですね。これはそうすると，先生のお考えとしては，本件の徐脈というのは，膀胱洗浄に伴う迷走神経反射性徐脈ではないというふうにお考えだということですか。
ないと考えてます。
それから，私どものほうで提出した鑑定人に対する質問事項というものがあるんですけれども，それに沿ってお尋ねいたします。まず，質問事項の1の質問の（1），この化学療法の有効性というのは，先生はどの程度のものをお考えになっているんでしょうか。
まず，程度というのはいろいろあると思うんですが，一つは，臨床的に見た有効性としては，延命効果と，それから，症状の緩和を含めたQOL，いわゆる生活の質ですね，その改善。その二つで評価されねばならないと。臨床的に見た場合ですね。それで，この証拠の文献にもあるように，胃癌の場合でも，30とか50％の奏功率を示す薬剤というのは珍しくないわけで。ただし，奏功率というのは，腫瘍の縮小効果の資料であって，必ずしも，延命効果とか，QOLの向上には結び付かないことが多いというふうに考えています。それで，私の言った化学療法の有効性というのは，奏功率が何％というよりも，やはり生存期間がどれだけ延びるか，生活の質がよくなるか，そういった点から見た有効性というふうに考えています。
その場合，例えば，抗癌剤の効果の指標として，奏功率というものを考える，その意味というのはどういうところにあるんでしょうか。
それは，まずは，生物学的に，生体に投与した抗癌剤が抗腫瘍効果を持っているかどうかという判定として，奏功率というものはあると思います。
その場合，例えば，QOLと無関係，それから，生命予後とは無関係な奏功率というのは，臨床的には意味がないと思うんですけれども，むしろ，奏功率という言葉で示されているものの中に，生命予後にしろ，QOLにしろ，それは改善するのではないかという，そういう考えがもとにあるから，奏功率ということを検証されるということではないんでしょうか。
当然，それはそうだと思います。だから，奏功率の低い抗腫瘍剤が延命効果をもたらすということはないと思います。
次に，先ほど質問した，2番ですが，そうすると，先生のお考えとしては，2，3，4はお答えいただいたことになるんですね。
はい。それで，この2の論文，EAP療法ですね。これでパーシャルリスポンスが38％ということですが，この論文を読んでみますと，前例の50％生存期間は8か月であると。そして，国立がんセンター病院外科でのstageⅣ患者の50％生存期間が6か月であることから，少なくとも生存期間は悪くなくと書かれているわけで，延命効果は認めてないというふうな記載なんですね。それから一方で，極めて高度な骨髄抑制が臨床上問題となり，これに対する対処が問題となっている。したがって，この治療法の恩恵を受けることのできる患者は限られてくるという記載もあります。ですから，そういう意味で言いますと，奏功率はここにある38％という数字，抗腫瘍効果はあるということは認めますが，延命効果はないと。逆に，副作用が強く出て，患者のQOLは低下しているんじゃないかということを示す論文だと。
そうすると，それは，乙第1号証で示されている薬剤の用い方ということですね。
はい，そうです。
乙第1号証以外の，例えば乙第2号証から乙第4号証までの文献についての先生の御意見というのはいかがなんでしょうか。
乙第2号証についても，これはちょっと文献の内容は忘れましたが，いずれにしても，奏功率はいいけれど，UFTとMMC，これはどうでしたかね・・・。すみません，乙第2号証は，2種類の抗癌剤の投与方法を比べて，療法Aと療法Bで比べると，療法Bのほうが有意に高い奏功率があったということで，それだけを示す論文と。2種類の治療法を比較した成績を示す論文だというふうに理解しています。
ただ，乙第2号証で奏功率を書いてある療法Bでは，25．3％。これは，Aとの比較とは無関係に，患者さんに対する奏功率を表しているということではないんですか。
いえ，療法Bで，有意に高いという，有意という表現は，統計学的な検定をした結果，Aよりも高いと，そういう表現になっています。
それはそうなんですが，療法Bで，25．3％の奏功率が認められたというその事実そのものは，この化学療法の効果として，ある程度の奏功率が期待できるということではないんですか。
それは当然そうです。奏功率は25．3％，それは間違いないです。
それは動かないということですね。
それは間違いないです。
この場合の，QOLということに関してということなんですが，これは，乙第2号証の文献での記載上，QOLが悪くなるとかいうようなことは，これは書いてないですよね。
書いてなかったと思います。
それから，乙第3号証にまいりますが，乙第3号証については，QOLとの関係で言えば，いかがでしょうか。
これはちょっと詳しく見たんですが，乙第3号証では，総奏功率は，病変が測定可能な患者で，50％であったと。もうかなり高い奏功率ですね。そして，結論としては，この併用療法は，原発巣のある進行性胃癌の安全かつ有効な治療法であり，特に外来という条件で用いた場合に，患者の生活の質が高まるというふうな結論がしてあるんですが，実際に，こういった論文を見てみますと，抗癌剤を用いない無治療の人を対象群として，この治療法の優劣を比べているわけじゃないんですね．だから，治療しない人と比べてみないと，実際には，効果があるかどうか，生存期間がどうかという判定はできないということです，一つはですね。それから，この論文に書いてあるのは，副作用のデータが書いてあります。で，副作用が少ないから，患者の生活の質が高まると，そういうことなんですが，その背景には，抗癌剤治療は副作用が強いんだと。しかし，この方法は副作用が少ないから，患者さんは楽ですよと言っていることだと思うんですね。ですから，それと，僕がさっき言いました，癌患者さんの持っている症状，例えば胃の痛みとか，食欲がないとか，どこかが痛いとか，そういった症状を緩和する．そのためのQOLの向上に，どれだけ貢献したかという記載は全くないわけですので。
そことの関係でお尋ねをするんですけれども，そうすると，本件で行なわれた，肝の手術というのは減量手術でございますが，この減量手術というのは，先生御自身の鑑定書の中でも，これを行なう施設もあるということでおっしゃっておられますね。
はい。
そうすると，被告病院の問題だけではなくて，はかの施設でもやっておられるような，減量手術をやる目的というのは，これはどこにあるというふうに先生はお考えになっていますでしょうか。
鑑定書に書いた減量手術というのは，例えば，多発性の肝転移に対して主病巣を切除して，残った病巣に対して，MCTを行なうと。そうした場合の減量手術というのは，肝切除が減量手術であって，その後療法としてMCTをやるという発想になると思うんですね。その場合，いずれにしても，肝切除で，大きいものを取って，MCTをやって，肉眼的にすべての腫瘍が治療できるということが前提にあれば，そうした，肝切除という減量手術とMCTを併せて行なう治療は有効じゃないかと，そういう報告が出ているんだと思います。
そうすると，今の先生の御説明ですと，肉眼的な根治術ということが前提になっているんだということですか。
そうだと思います．ですから，私の調べた範囲では，肝切除とMCTを併せて，肝転移巣に対しては，肉眼的に取りきれる，そういう治療を行なったとしても，その後に，肝外の病変に対して抗癌治療を併せて行なう，その併せて行なう抗癌治療を前提とした減量手術，そういった文献というのはほとんどないと思います。
そうしますと，肝の手術，肝転移した癌に対して，肉眼的な根治術を行なうということは，これは基本的には，肉眼的根治術というふうに言われるんではないんですか。つまり，減量手術とは呼ばないんじゃないですか。
それは，今お話しした肝切除と，MCTの。
はい。
いや，それも，それを減量手術と。だから，MCT自体が手術と考えてないわけですね，その発想の中には。
MCTにプラスアルファをすることによって，肉眼的根治術になるということなんですか。
いえ。肝切除に，何らかのMCTなり，ほかの治療法を併せて，完治を目指す場合の，肝切除を減量手術と。それが一般的な，私が文献で挙げた肝切除とMCTとの併用療法という文献です。
例えば，一般的なお考えでもよろしいと思うんですが，本件でも，肝についてはそれを目指したわけですね。減量して，減らして，MCTで焼くという方法を目指していますね。それをまず行なう目的というのは，要するに，それは根治が臨めるからやるということなんですか。それとも，本件のような，例えばリンパ節の腫大があって，転移が疑われるような状態の場合に，肝に対して，いわゆる減量手術，つまり，切除プラスMCTをやるということをやる意味なんですけれども，それは，患者さんのQOLの改善というものは，これは目指せないというふうに先生はお考えになっているんですか。つまり，本件で行なわれたような手術そのものによっては，患者さんのQOLの改善というのは，これは目指せないのではないかというふうにお考えなんでしょうか。
そうですね。といいますか，この患者さんの場合，もう一つ問題点は，この入院の時点でそれほど症状がないんですね，主訴がないんですね。痛みがあるとか，ないですよね。だから，あえて大きな危険性を冒してそういう症状を取りに行くという発想はないですよね，この患者さんの場合は。
ただ，例えばこの入院された時点で，画像上から判断される，これまでの既往歴，つまり胃癌がもとにあったという既往歴を前提として考えた場合，今後この患者さんがたどるコースというのは，ある程度，医学的に，予見可能なんではないですか。
そうですね。
そうすると，いずれにしても，亡くなるにしても，そのたどる過程の中で，この患者さんにとって，どういう，残された時間を過ごされるか，どういう過ごし方をするか，それは，NJ先生という担当のドクターもおっしゃっておられることだと思うんですが，どういうふうな生き方，残された時間の使い方をするかということを考えた場合，選択肢として，挙げてはいけない手術なんでしょうか。
選択肢として，挙げるにはかなり下位に属する手術だと思うんですね。と言いますのは，今お話しされたように，一つ，余命から考えると，かなり厳しいと。それはもうNJ先生もおっしゃってます。1年は多分無理だろうと，常識的に考えますと。その間に，当然，末期のほうになれば，いろいろ症状が出てきます。ただ，それがいつ出てくるかははっきり分からない。ただ，この診断された時点で，その現時点では，特に症状はないわけですよね。じゃ，今おっしゃられた，その残された期間を1年と考えるならば，例えば手術，手術した結果はまあ悪かったんですが，特に積極的な治療もしないという一つの方法を取るとすれば，最初の三，四か月，楽に暮らせたかもしれない。同じような症状で。温泉にも行けたかもしれない。患者さんにお話しするとき，よく言うんですが，普通の生活が楽しめたかもしれない。ただ，そこに，最初の時点で，そういった，緩和してあげるべき症状がなかったわけですよね。で，将来的に起こってくることは，当然，もう末期になれば，あるわけなんですが，そういうことを含めて，総合的に治療をする上で選択するとしたら，今回の選択された治療というのは，余り妥当性がないんじゃないかと思うわけですね。
これはもう，先生のお考えを伺っているんですが。
私の考えです．
そうすると，先生が例えばこういう患者さんをご覧になったときには，この手術というのは，例えば，患者さんに提示される選択肢の中で，入れるということはおやりにならないですか。
入れないですね。それと，この減量手術をやるという前提として，たとえ，肝内の腫瘍が全部肉眼的に治療できたとしても，残ったリンパ節に対しては，抗癌剤を必要とするわけですね。で，NJ先生たちは，その抗癌剤はかなり有効だろうという前提のもとで，この大きな侵襲のある手術を考えられたと思うんですね．そうであれば，最初から，手術しないで，抗癌剤をやるという方法を考えるのが普通じゃないかなというふうに私は思うわけですね。逆に，抗癌剤の治療を，有効性をある程度評価しているんならば，その抗癌剤の効果を高めるために肝切除が必要であったかどうかという考え方が逆にあると思うんですが，そこはかなり否定的だと思うんですね。というのは，大きな手術をすれば，たとえ，合併症がなくて，うまくいったとしても，1か月，2か月は回復にかかりますよね。その時点で，抗癌剤の治療は遅れます。それから，合併症が起これば，当然，治療までの期間は長くなる。それから，体力は低下しますから，抗癌剤の副作用も強く出るかもしれない。そういったことを考えると，僕だったらば，もう肝切除というのはなしで，最初から抗癌剤を使うんじゃないかというふうに考えます。
そうすると，最終的に，もし，手術を選択肢として挙げた場合，この手術で何も期待するものはないということなのか，それとも，先生の鑑定書でお書きになっているように，わずかな希望をかけるということも許されないというふうにお考えなんでしょうか。
いえ，そうは考えないです，当然。ですから，このお示しされた論文の中でも，奏功率は30とか50％であるが，中にはやっぱり，長生きされる方，いるわけですよ。1個1個の個人で見れば，延命効果があったと。ただ，全体の統計で見ればないけれど，1個1個の個人で見れば，長生きされた方もいらっしゃるわけですよ。それは，一つのチャンスと言えばチャンスですよね，患者さんにしてみれば。そういうチャンスはお与えするということはあり得ると思います。ただ，そこはやっぱり，非常に確率が低いと。危険性が高い割りにはチャンスの確率は低いんだということは十分お話しして，やるということはあるかもしれません。
それは，先生が書いておられた，この手術をするのであれば，患者さんのほうの承諾が非常に重要であるというふうにおっしゃっておられるポイントというふうに理解してよろしいですか。
そうですね，はい。
原告ら代理人
今の被告代理人の御質問についての答えの中で，奏功率と，あと，延命率という言葉でまとめましたけれども，奏功率と延命率というのは概念的には必ずしも結び付かないということですね。
はい。
この場合，被告のほうから奏功率の主張が出てきているんですけれども，先生は，一般的な立場でお答えいただきたいんですけれども，延命率に疑問はあるけれども，奏功率の可能性があるとかというようなケースについては，どんな説明をされるんですか。
それぞれお話しします。
分けて話すわけですか．
分けて話します．
延命率とはこういうことです，奏功率とはこういうことですということで，分けて説明しますね。
はい。
［後に提出する甲第18号証を示す］
この1ないし5を示します。肝臓の状態についてお聞きしておきます。これが肝臓ですけれども。
［鑑定書を示す］
14ページの真ん中に，「横行結腸の切除標本を見ると肉眼的に漿膜下に大きな血腫が認められ，かなりの出血があったことがうかがわれる。」とありますが，今お示しした画像写真にはあるんでしょうか。
これですね。
鑑定人が示しているのは，甲第18号証の1のところの右側の真ん中の写真，このことを指しているわけですか。
はい。
この黒ずんだところがございますね。黒ずんだところが。
血腫。
血腫ですか。
はい。
その写真と反対側，左側の真ん中の写真，赤くなっている部分がありますね。これは，今度は赤色なんですけれども，黒と赤とは何か違いがあるんですか。
赤のほう，これは新鮮な標本で。で，こちらはある程度固定した後の標本じゃないですか。
時間がたった後の。
ホルマリンで固定して，処理した後じゃないですか。
そうすると，色が変わってくるということですか。
色が変わります，はい。
それから，肝臓の切離面を見て，私どもの原告の主張としては，切離方法がまずいではないかと。荒っぽく切ってあるという主張をしているんですが，先生の目から見てどうでしょうか。
肝臓はここですね。
甲第18号証の2番の写真ですか。
2番ですね。これだけで，荒っぽいとかどうかは，なかなか判断できないですね。
被告ら代理人
先生が先ほどおっしゃっておられた，平成8年の12月の時点でCTを撮ったかもしれないというお考えの前提としては，No.11のリンパ節を残したという自覚を持っておればという前提というふうに承ってよろしいですか。
いえ，違います。先ほどの話は，根拠は別として，もしそこでCTを撮ったとしたら，リンパ節の転移は見つかっていたかもしれないと。だから，CTを撮る必要性については，私は全然言ってないです。
CTを撮る必要性はその時点であったというふうにお考えなんでしょうか。
その時点とは言わないんですが，まあ，これは必ずしも撮るべきだったとは言わないんですけれど，術後，早期からずっとの，長い間の経過において，その画像検査の精度，検出力を高めるためには，時には超音波，時にはCTと，両方を併用したほうが検出力は高まるんじゃないかというふうには考えています。
そうすると，平成8年の12月の時点で取らなければいけないとか，取ったほうがベターだったという御趣旨ではないというふうに承ってよろしいですね。
そうではないです，はい。
以上