鑑定書
1．「平成5年12月24日に実施された幽門側胃切除術における、第2群リンパ節廓清の実施の有無」
胃癌のリンパ節転移はリンパの流れに沿って進展し、日本胃癌学会が編集している胃癌取扱い規約では、最初に進入する癌近傍のリンパ節からリンパの流れの下流（遠方）に位置するリンパ節までを第1群、第2群、第3群リンパ節と分類している。また、胃癌の存在部位（胃の上部、中部、下部）により、それぞれ1群から3群までのリンパ節が規定されている。一般に胃癌に対する根治的胃切除術の場合、術前及び術中のリンパ節転移診断に基づいてリンパ節の廓清が行われるが、実際には術後の病理学的検査の結果、術前の画像診断、術中の視診、触診による評価以上に癌細胞のリンパ節転移が進行していると診断される場合がある。従って、術前術中評価でリンパ節転移がない（NO）かまたは1群リンパ節までの転移で留まっている（Nl）と考えられる症例でも、癌細胞の完全除去を目指す上での安全性の確保から予防的に第2群までのリンパ節廓清を行う方が良いと考えられ、これが標準術式（文献1）または定型手術（文献2）とされている。しかし一方で、リンパ節廓清のためには手術操作の範囲が拡大されそれに伴う手術侵襲が付加されるため、結果的であるにせよリンパ節転移のない症例に第2群リンパ節廓清を行うことは過大侵襲であるとの考えもあり（文献3）、癌の進展を正確に把握し、個々の症例の進行程度に応じた適切な手術を行うことも重要であると指摘されている（文献1）。
本症例の場合、当時適応されていた胃癌取扱い規約（改訂第12版）（文献4）によると、第1群リンパ節は1番、3番、4番、5番、6番リンパ節であり、第2群リンパ節は7番、8a番、9番、11番リンパ節となる。
リンパ節廓清に関する診療録上の記載をみると、1）平成5年12月24日付の「手術経過並びに所見」にはリンパ節廓清程度に関する直接の記載はない、2）同日付けの「病理検査依頼表OP：93－4727」にNo3（リンパ節）2ケ、No4d（リンパ節）1ケを病理検査に提出とある、3）平成6年1月8日付の「病理検査報告書」にリンパ節はNo3、No4dともに脂肪のみでありリンパ節は見いだせない（が、No3の脂肪中に癌細胞を認めている。）と記載されている。
「手術経過並びに所見」にリンパ節廓清程度の記載はないが、「左図の如く右、左胃動脈、右胃大網動脈、左胃大網動脈を切離す」という記載とその図から、右および左胃動脈は根部で切離していると判断できる。胃癌に対する根治的な幽門側胃切除の場合、右胃動脈根部の切離後引き続いて8a番リンパ節を廓清しながら左胃動脈根部の切離に移行するのが手技的にも通常の手順であり、また左胃動脈を根部で切離する場合は7番及び9番リンパ節が廓清範囲に含まれる。このことより、本手術においてこれらの2群リンパ節をエンブロック（一括して）に廓清しようとする意図が存在したものと推測される。一方、胃癌取扱い規約第12版で規定されている11番リンパ節は脾動脈根部周囲から膵尾部末端に至るまでの脾動脈に沿った領域のリンパ節であり、この「手術経過並びに所見」にある動脈切離の図からだけでは11番リンパ節廓清の実施の有無については推測できない。
次に、病理検査にNo3とNo4dのみを提出し、しかも実際はいずれもリンパ節でなく脂肪であった記載について考察する。手術所見でN0と判断していることから転移が疑われる腫大したリンパ節は見あたらなかったことが堆測される。臨床経験上、実際に第2群リンパ節までエンブロックで廓清した場合でも術後標本整理の際に少数のリンパ節しか同定、採取できないことはあり得ることであり、これらの記載から第2群リンパ節廓清が行われなかったと判断することはできない。
また、術後のリンパ節再発について考察する。胃切除術3年4ケ月後（平成9年3月14日）の腹部CTでリンパ節の転移、再発を示す所見があるが、画像診断レポートによると膵後部に20mm大のリンパ節腫大と第3群である腹部大動脈周囲リンパ節（No16）の腫大が指摘されている。この膵後部の腫大したリンパ節はCT写真から見ると上腸間膜動脈起始部の左側に位置しているように見え、11番リンパ節というよりも第3群である14番Aリンパ節であると考えられる。実際に画像診断レポートでは、No14，No16リンパ節腫大と診断している。さらに同年4月11日のCT検査では前述の膵後部のリンパ節はさらに腫大しているため、画像診断レポートにあるようにこの時点では大動脈周囲リンパ節（16番）の腫大と判断されている。以上の所見より、これらのCT検査で認められるリンパ節腫大は14番から16番にかけての領域のものであり、11番リンパ節の領域のものではない。
一般に、胃癌に対する幽門側胃切除術でも、リンパ節転移を含めた進展度の術中診断により2群リンパ節廓清の程度が決定されることがある。特に11番リンパ節廓清については術中NO（肉眼的にリンパ節転移はない）と判断すれば、脾動脈根部周囲の廓清は行っても、膵尾部末端に至るまでの脾動脈に沿った領域の廓清は完全に行わないこともある。従って、本症例において11番リンパ節が完全に廓清されていない可能性はあるが、術後再発の際の画像診断からすると11番リンパ節が再発腫大したとは考えられない。以上の考察から、11番リンパ節の廓清の実施の有無については判断不能であるが、その他の第2群リンパ節は廓清されていると判断され、術前、術中診断による癌の進行程度に見合った標準的な第2群リンパ節廓清が行われていると考えられる。
2．「これまでの診療経過及び人間ドックにおける検査結果により、平成8年12月18日に予定されていた血液検査、腫瘍マーカー検査、腹部エコー検査を実施しなかったことは不適切であったか。また前記予定検査が実施されていた場合に肝臓の腫瘍を発見することはできたか。」
一般に胃癌は血行を介して肝転移を起こすと考えられており、粘膜から発生した癌が粘膜下層、固有筋層、紫膜下層と深層に向けて進展する過程において胃壁内の微小静脈に浸潤、進入し、門脈の流れにのって肝臓に転移するという機序が想定されている（文献5）。このため、胃癌の病理検査で組織学的静脈侵襲が認められた場合は肝転移の高危険群であると考えられる。また、胃癌取扱い規約（文献4）による胃癌の組織型分類で一般型は乳頭腺癌、高分化型または中分化型管状腺癌、低分化腺癌、印環細胞癌、粘液癌に分類されているが、乳頭腺癌や管状腺癌の場合に肝転移が起こりやすいことが経験的に知られている（文献6）。
胃癌の肝転移は臨床的に診断される時期により、同時性転移と異時性転移に分類される。前者は胃癌と診断されたときに同時に肝転移もあると診断される場合で、後者は胃癌に対して手術などの治療を行ったその後の経過中に肝転移が顕性化し臨床的に発見される場合である。しかし異時性転移といえども肝転移が認められる場合は大半が術後1～2年以内である。金沢大学がん研究所腫瘍外科の磨伊正義らは（文献6）、前記の組織型分類などから胃癌切除術後の肝転移高危険群を設定し、肝転移再発予防を目的とした抗癌剤治療の効果を検討する研究を行ったところ、胃切除後無治療の対照群では45例中12例（26．7％）が肝転移再発をきたし術後再発までの期間は平均5．3ケ月であり、抗癌剤治療群でも41例中6例（14．6％）が平均7．2ケ月で肝転移再発したと報告している。
胃癌の術後診療で最も重要なのは再発の診断、治療であり、通常は血液検査や腫瘍マーカー検査、腹部エコー検査などの画像検査を定期的に行い早期発見に努める。この検査の中で最も検出能力の高いものは画像検査であり、前述のように再発の危険性の高い術後1～2年は3～4ケ月間隔で検査を行い、その後は半年に1度から1年に1度と検査の間隔を広げていくのが通常の方法である。腫瘍マーカーに関しては、胃癌の場合特異的なものはなく、一般にCEAやCA19－9などが測定されるが陽性率は低く、CEAの場合で約25％といわれている（文献7）。また、腫瘍マーカーが術前に高値を示し、術後はいったん低下した値がその後著明に上昇してきた場合は術後再発を強く示唆する所見として重要視するが、術後軽度の上昇を示すのみで画像検査で再発が指摘できない場合は、非特異的変化と判断することが多い。
本症例は、胃癌の病理検査報告書によると組織型分類は高分化型管状腺癌で組織学的静脈侵襲はv3 と高度であり、前述の理由から肝転移高危険群であると考えられる。その結果を受けてと思われるが、術後診療において早期は頻回に検査を行い再発のチェックを受けていた。その結果早期には再発を認めず、術後2年6ケ月になる平成8年6月の腹部エコーでも再発を認めていない。平成7年7月に腫瘍マーカーであるSTN抗原が59と上昇し、8年5月ではさらに65と上昇しているが正常値45以下を考えるとその上昇は軽度であり、同時期の画像検査で再発は認めていない。このような診療経過において、腹部エコーを含めた人間ドックで異常なしとの報告を受けて8年12月18日に予定していた諸検査を実施しなかったことは、不適切とは考えられない。その理由として、①腹部エコー検査では肝臓は観察しやすい臓器であり、人間ドックといえども少なくとも肝臓に異常がないかどうかの観察は行っているはずで、異常なしというその検査結果から再発が認められなかったと判断することに無理はない。②術後2年6ケ月の時点の腹部エコー検査で再発が認められていないことより一般的には再発の危険性が低下したと考えられ、人間ドック実施から時間的間隔をあけないで検査を行う必要性は低いと考えることは妥当である。③腫瘍マーカーのSTN抗原が軽度上昇していたが、CEAやCA19-9などの他の腫瘍マーカーは正常値であり、また画像検査でも再発を認めないことから、STN抗原の上昇は非特異的な変化で再発を示唆するものではないと考えることは臨床的には誤った判断でない。
「前記予定検査が実施されていた場合に肝臓の腫瘍を発見できたかどうか」
本症例は平成8年6月まで再発腫瘍を認めず、9年2月の腹部エコーで肝臓に40mm大の腫瘍を認めている。腹部エコーによる肝腫瘍の検出限界はおよそ1～2cmであり、2ケ月前の8年12月の時点でこれくらいの大きさであったかどうかが焦点となるが、これを考察する上で肝臓の転移性腫瘍の発育速度が問題となる。一般に固形癌の発育速度は腫瘍容積が2倍になるのに要する時間すなわち腫癌倍増時間（tumor doubling time）で示されることが多いが、成書ではほとんどの腫瘍でその倍増時間は20日から100日の問にあるとされている（文献8）。それに従うと腫瘍径が2倍になることは腫瘍容積が8倍になることであるから、腫瘍径が2倍になる時間は倍増時間の3倍となり60日から300日と計算される。しかし、癌の発育速度は、癌の持つ生物学的増殖能力、血流やホルモンなどの環境、さらに宿主（患者）の免疫力など多くの要素に左右され、個々の癌によってその速度は異なり、また同じ癌でも一定ではなく経過中に大きく変化することもある。そのため、腫癌倍増時間が20日から100日の問というのは目安であって、非常に緩除なものから急速に発育するものまで千差万別であると考えなければならない。実際の臨床診療でも、癌の再発巣や転移巣が短時間の内に急速に増大することをたびたび経験する。従って、本症例の経過からのみでは腫瘍の発育速度を推定することは困難であり、8年12月の時点で肝臓の腫瘍は腹部エコー検査で検出される大きさにまで至っていなかった可能性がある。そこで次に、人間ドックで行われた腹部エコー検査の結果をどのように解釈するかが重要な判断材料となる。前述したように、腹部エコー検査では肝臓は観察しやすい臓器であり、必ず肝臓に異常がないかどうかの観察を行うことは人間ドックといえども原則であり、その結果肝臓には異常を認めなかったと解釈するべきである。ここで、実際の検査施行者の技能と検査精度、および検査時期が問題になるが、一般に人間ドックは多くの経験を持つ検査技師または医師が担当するため見落としの可能性は少ないと考えられ、また8年11月7日の外来受診以降に人間ドックを行っていることから12月18日の診察日の直前の検査結果であると推測される。（これら人間ドックに関する用件は、検査結果などの資料を調査することができれば明らかになると思われる。）以上の点をまとめると、結論として、前記予定検査が実施されていたとしても肝臓の腫瘍を発見できなかった可能性が高いと考えられる。
一方、仮に前記予定検査で肝臓の腫瘍が発見されていたと仮定すると、肝臓の腫瘍の個数や部位の診断などにより診療方針や手術の術式の選択が影響を受けた可能性はある。例えば、肝臓の後区域に2cm大の腫瘍が1個だけ発見されたなら肝の部分切除が選択されたであろうし、逆に、その時点ですでに9年3月のCT診断と同様の癌の進展が診断されたならば診療方針や術式は変わらなかったであろうと思われる。
3．「腫瘍の総量を減少させる目的で、減量手術として肝切除をおこない、その後に残肝の転移性腫瘍に対してMCTを行うという治療法は、一般に確立された治療法か」
マイクロウェーブ凝固療法（MCT）という治療手技は近年主に本邦で進歩し、直径が2-3cm以下の原発性ならびに転移性肝腫瘍に対する低侵襲治療として焼灼壊死効果、安全性ともに確立された治療法と考えられる。それらの結果を受けて、本邦のいくつかの施設においてMCT治療の肝臓外科領域での応用が拡大され、これまでならば手技的または残肝機能を考慮した安全性の面からすべての腫瘍を切除できないために手術適応がないと考えられていた多発性の肝腫瘍症例に対して、大きな主腫瘍を切除し残った小さな腫瘍に対してMCTを行うという併用療法が積極的に試みられてきた。私が入手した範囲では、この治療法に関して本邦6施設から8編の論文（文献9-16）が報告され、そのうち 3施設が大学病院である。蓄積した症例の解析から本治療法の有効性を示し一流欧文誌に掲載された論文も2編（文献9、10）ある。これらの報告実績と現況から考察すると、本治療法は、日本中のどこの施設でも行われている一般的な治療とはいえないが、少なくとも肝臓外科を専門とする施設では有効性が期待される治療法として認識され、次第に定着しつつある治療法であるといえる。また胃癌の多発性肝転移に対して本治療法が生命予後を延長したという報告も見られる（文献11、12，15）。しかしここで重要なことは、本治療法は、多発性肝腫瘍に対してすべてを切除はできないが、小さい腫瘍に対しては切除と同等の腫瘍除去効果があると考えられるMCTを併用することにより、肉眼的には全腫瘍を完全除去する事が可能な（つまり根治的である）場合に有効でかつ適応がある治療法と位置づけられていることである。
「この患者に対し、肝切除とMCTの併用という治療法を選択したことが不適切であったか」
一般に外科治療の適応、すなわちその治療を行うことが適切であるかどうかを考える際の基本的かつ単純な基準は、それによって得られる利益と予想される危険性とを勘案し、利益の方が大きいと判断した場合にその治療法を選択するということである。癌患者に対して生命予後の改善を目的として外科治療を考える場合は、まず手術によりすべての腫瘍をとりきれるか、つまり根治手術が可能かどうかが適応の決め手になる。一方、根治手術が不可能な場合でも、ある種の癌に対して減量手術が効果的な場合もある。減量手術とは腫瘍の主なものを切除し、残存した腫瘍に対しては焼灼術や、抗癌剤、放射線など他の治療で対処しようとするものであるが、減量手術が適応となるには切除以外のこれらの治療法が残存腫瘍に対して有効に作用することが期待できるという前提条件が不可欠である。本症例では、胃癌の多発性肝転移であり、減量手術としての肝切除とMCTという治療法により、多発性肝腫瘍の肉眼的完全除去を期待することはできる。しかし最大の問題点は、肝外病変として14、16番のリンパ節転移が画像検査で指摘されており、さらに遠隔へのリンパ行性転移の存在が強く疑われることである。そしてこのような転移巣には全身性の抗癌剤投与による化学療法が残された治療法と思われるが、一般に胃癌は化学療法に対して抵抗性を示すことが多く、医学通念的には残存するリンパ節転移に対する化学療法の有効性を大きく期待することはできない。一方、予定されていた肝切除とMCTを併用した手術は侵襲が大きく、出血や肝不全などの危険性もある。従って、結論的には、期待される効果と危険性とを考えると、本症例には肝切除の適応はないと判断するのが一般的な考え方だと思われる。もし、他に患者を救う有効な方法はないためわずかな可能性にかけて積極的な治療を行うという方針であるならば、危険性に比べて期待される効果が得られる可能性は極めて低いことを術前に十分説明する必要がある。
4．「肝切除の際に横行結腸の損傷や動脈または門脈の揖傷による大量出血があったか」
まず横行結腸の接傷について考察する。以前の幽門側胃切除の影響で肝門部から肝右葉下面と結腸や残胃・十二指腸が癒着し、肝切除に先行してこの範囲の癒着剥離が必要で、その際に出血を伴ったことは十分推測される。また、術前の画像検査から肝後区域の主腫瘍は尾状葉（突起部から下大静脈部）に及んで下大静脈に接し、さらに右腎の上極から横行結腸肝弯曲部にも近接していることが判る。そのため実際に顕微鏡的には横行結腸に癌細胞の浸潤は及んでいなかったが、肉眼的に癌の進展に伴う炎症反応により横行結腸が肝臓と強く癒着し癌に巻き込まれていると判断し合併切除が必要と考えた可能性はある。しかしこのような場合、合併切除される横行結腸は肝腫瘍と一塊として摘出されるはずで、癌が浸潤していると考えられる肝と横行結腸の間を切り離して、肝摘出の前に横行結腸だけを切除することは合理的でない。また計画的に横行結腸合併切除を行うのであれば、肝切離開始前に結腸の切除を行い肝周囲の操作を完了しておくはずである。さらに横行結腸の切除標本を見ると肉眼的にも漿膜下に大きな血腫が認められ、かなりの出血があったことがうかがわれる。このようなことから、癒着を剥離する操作の際に横行結腸を損傷し、時間経過とともに、血腫による横行結腸の循環不全が進行したか、あるいはじわじわとした出血が続いたために横行結腸を切除せざるを得ないと判断し、肝切離操作の途中で横行結腸切除を行ったのではないかと推測される。
しかし、この横行結腸の切除に伴う出血は約1500mlであり、およそ12000mlにも及ぶ大量出血の原因は他にある。その原因として、肝門部の肝動脈や門脈など大血管の損傷によるものは考えにくい。その理由として次の3点が挙げられる。①画像所見などから肝の主腫瘍と肝門部との問には距離があり、肝門部に癌は浸潤しておらず、肝門部の剥離、血管の処理などの操作は容易であったと考えられる。②診療録にある手術表（手術記録）には、「肝門部にて左右グリソンを明らかにし、右グリソンより前・後区域枝にわけた後、後区域枝のみ結紮しDemarkation lineを設定した。」と記載されており、このことからも肝門部の操作は特に問題なく進行したことが想像される。③術後出血に対して行われた肝動脈塞栓術の際の血管造影（DSA）検査結果を見ても、肝門部にある右肝動脈の起始部あたりには出血を示す造影剤の漏出はなく、右肝動脈の前区域枝末梢まで造影されている。また手術表の記載では「右S8，5及びS1pc（右前区域上、下枝及び尾状葉下大静脈部の枝）を塞栓する」「施行後劇的な出血停止を見た」とあり、出血点は肝切離面に露出したこれら末梢動脈であった可能性が高い。
本症例の大量出血は、やはり肝切離に伴う切離面からの出血が大半を占めるものと考えられる。肝実質切離は、切離面で遭遇する肝動脈や門脈さらに肝静脈などの細い末梢の枝からの出血や肝実質からの出血の制御が肝要であり、プリングル氏法などの血行遮断を行っても1000～2000ml以上の出血は通常避けられないことが多い。特に後区域切除の場合、右肝静脈周囲の肝実質切離は視野が悪く比較的太い肝静脈の枝を傷つけることもあり、出血量が多くなる危険部位である。また本症例では、主腫瘍占拠部位から切除範囲は尾状葉の突起部と下大静脈部の一部を含む必要があり、この腫瘍近傍の肝切離操作には下大静脈に流入する短肝静脈系の枝などから大量出血する可能性が十分考えられる。さらに主腫瘍の完全切除が不可能で一部残存している可能性もあり、その場合腫瘍切離面からの出血を止めることは困難なことが多い。肝切除手術では、このように10000mlを超える大出血を時に経験することがあり、多くの場合肝切離面からの制御不能な小血管や実質からの出血が原因である。本症例もこのような状況であったものと推測される。
「術中に術式を（1）横行結腸合併切除、吻合、（2）右後区域切除、尾状葉2分の1切除に変更したことが不適切な判断であったか、その際の開腹方法などに不適切なものがあったか」
前述の如く、横行結腸と肝の主腫瘍は近接しており肉眼的に癌の浸潤に巻き込まれて合併切除が必要と判断された可能性がある。また、癌の浸潤はなくとも、前回の手術の影響による炎症性癒着が高度であったことは十分に推定され、その剥離操作の際に横行結腸を損傷したために合併切除が必要であったとしても、結果的には手術進行の上で不可避的な判断であったと思われる。肝切除術式の変更については、肝の主腫瘍の占拠部位は肝後区域から右側尾状葉であり、診療録にある手術表（手術記録）の記載「腫瘍の発育様式より、右前区域の血流支配およびRHV（右肝静脈）は残せるものと考え」たことは十分に理解できる。また術前は右葉切除を予定していたが術中に切除範囲を縮小した動機として、肝左葉に残存する腫瘍の進展が予想以上であったため、正常肝組織をできるだけ温存して術後肝不全を防止し補助療法をできるだけ早く行えるようにと考えたのではないかと推測される。このように術中所見に応じて術式を変更することは通常の医療行為において時に必要なことであり、今回の術式の変更は、術者の術中の判断、裁量に任されるべき範囲内で、不適切とはいえないと考えられる。また、肝後区域切除の場合でも体位は仰臥位で、手術表（手術記録）に記載されている「逆T字切開にて開腹、第9肋間で開胸した」という開創手技は一般的で、適切である（文献17）。しかし、右葉切除に比べて後区域切除の場合は、切離線を延長して尾状葉切除をする際に下大静脈周囲の視野がとりにくく、このことが尾状葉切除の際の大量出血土出血につながった可能性はある。
5．「肝切除術後の管理、特に呼吸機能、腎機能の維持において不適切な処置があったか」
肝切除術後の初期の経過を要約すると、肝切除術、術中大量出血、術後出血とそれに対する肝動脈塞栓術などに関連する肝機能障害がみられ、血清ビリルビンの持続的上昇などから見ても次第に肝不全状態へと移行したと考えられる。大量出血、大量輸血による影響ならびに肝不全状態とも関連して血小板数の低下、出血傾向が見られ、4月28日まで持続的に輸血が必要であった。また出血と輸血、低蛋白血症、手術侵襲などの影響で血管外体液の増加、浮腫があったが、血圧、尿量などは比較的維持されていた。しかし、4月28日から明らかとなった横行結腸吻合部の縫合不全により、腹膜炎から敗血症に進展し全身状態はさらに悪化した。
このような経過において、診療録の記載やICU記録を見ると、結論として術後管理上大きな問題はなかったと考えられる。呼吸機能の管理では、術直後から気管内挿管による管理を行い、4月24日に人工呼吸器から離脱し自発呼吸が可能な状態にまで回復した。しかし、肝不全状態が続き縫合不全も明らかとなったため4月28日に経鼻挿管に切り替え人工呼吸器管理に戻している。この後争点となっている4月30日の呼吸状態の変化に関しても、その呼吸管理に不適切と思われる行為は認められない。長期間の人工呼吸器管理を行っている患者さんの場合、高濃度の吸入酸素による肺障害を防ぐために呼吸状態が改善すれば速やかに吸入酸素濃度を40％以下に下げる事が望ましい。そのような意図から、4月30日9時にPaO290.9，SatO2（動脈血酸素飽和度）97.8％を確認して吸入気酸素濃度を50％から40％に低下したことは、適切な処置である。この後11時頃にSatO2が低下し吸入酸素濃度を50％に戻してもまだPaO2が55～58と低く、呼吸状態が悪化し、またこの後12時頃に血圧が72／40まで低下した。これらの急激な変化は、縫合不全に起因する腹膜炎から敗血症、エンドトキシン血症に進展した事による呼吸循環機能の悪化によるものと考えられる。これは、その後の緊急手術による人工肛門造設ならびに腹腔内洗浄ドレナージ、体外循環によるエンドトキシン吸着などの治療により呼吸循環動態が改善したことからも裏づけられる。またこれ以降においても、呼吸管理に不適切な点はみられない。
4月30日の手術およびエンドトキシン吸着後、呼吸循環動態は一時改善したが5月2日以降38度以上の発熱、CRPの上昇など敗血症は悪化し、黄疸の進行など肝不全の悪化、血小板減少、出血傾向など敗血症性のDIC（血液凝固障害）が徐々に進行していった。この経過中に、感染に対してドレナージと抗生物質ならびにガンマグロブリン製剤の投与、肝不全に対するアミノレバンや肝庇獲剤の投与、DICに対するFOYの投与、浮腫と血管内脱水に対する血漿製剤やドーパミン、ラシックスの投与など、適切な集中治療が行われていた。そして、5月3日までは尿量は十分維持され血清クレアチニンも上昇が無く腎機能は良好に保たれていたが、5月4日早朝より乏尿となった。尿流出は日内変動や輸液、輸血の投与などにも影響され、時間毎の変化を考慮して流出量を判断しなければならないが、明らかに乏尿と判断されるのは5月4日5時に尿量が2時間あたり5mlとなった時点である．この後7時にラシックスを投与したのは適切な処置であり、通常の管理から見て投与時期が遅すぎるとはいえない。一方、このような重症感染症、肝不全患者の場合は腎機能の悪化につながることが予想されるため、通常は腎血流量維持を目的として少量のドーパミン投与を持続的に行うことが多いのだが、本症例では5月3日朝よりドーパミン投与を中止している。これは血圧が180以上に上昇し、その時点で尿量も十分あった事に基づく判断であり、腎機能管理上明らかに不適切な処置であったとはいえない。5月4日以後、ラシックスに反応しない乏尿、血清クレアチニンの上昇など腎機能の低下が現れたが、これは集中治療によってもくい止めることのできなかった進行性の敗血症や肝不全、またそれらに伴う全身性の炎症反応、微小循環障害などに起因する多臓器不全の一徴候であると考えざるを得ない。また前記のドーパミンの継続投与を仮に行っていたとしても、腎機能障害の進行を防げた可能性については否定的に考える。
6.「平成9年5月4日午後3時24分の心停止の原因は何か。また徐脈が発生してから心停止までの処置に不適切なものがあるか」
5月4日早朝より乏尿状態となり、午前11時頃より最高血圧が110代に低下し始めている。その後、午後3時頃に膀胱洗浄を行った後急激に徐脈になり、3時20分に行われた心電図12誘導の検査では心拍数34の徐脈と房室接合部性期外収縮（ジャンクショナル・リズム）がみられている。そして3時24分に心停止した。午前11時の時点での血液検査で血清Na，Kなど電解質は正常範囲で、また午後3時の動脈血酸素蝕和度も98％と正常範囲であり、徐脈性不整脈の原因として電解質バランスの失調や低酸素血症は考えられない。膀胱洗浄による迷走神経反射性徐脈も、硫酸アトロピン投与に反応しなかったことより主な原因とは考えられない。従って、進行性の敗血症や肝不全、腎機能低下など全身状態の悪化にともなって心機能障害が進展し、それが原因で徐脈性不整脈が突然現れ、さらに心停止に至ったものと考えられる。その後の蘇生処置で心拍数は回復しても血圧が上昇しなかったことから、この心機能障害は単に刺激伝導系の異常だけでなく心筋収縮障害に基づくものであると判断される。
徐脈が発生してからの処置として、12誘導の心電図を取り、膀胱洗浄による迷走神経反射性徐脈を疑って硫酸アトロピンを投与している。しかし、それに反応せず、3時24分に心停止となった。この間わずか数分の出来事であり、行った処置としては特に問題はない。また心停止後の蘇生も速やかに行われており、不適切とは考えられない。
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