鑑定人に対する尋問事項（原告ら）
鑑定事項第1項について
１ 鑑定書2頁に、本件の診療録上の「手術経過並びに所見」にリンパ節廓清程度の記載がないとありますが、執刀医として、どこからどこの部分のリンパ節をどの範囲で且つどの程度廓清したのかをカルテに記載することが必要なのではありませんか。
２ １のカルテ記載にあたり、担当医は一般的にその必要性をどのような観点から判断するのですか。
３ 甲３資料３中111頁に「標本処理係は、胃切除の術者に対して、廓清したリンパ節の範囲を質問する」旨の解説があります。鑑定書2頁にあるとおり、本件の平成5年12月24日付病理検査依頼表ＯＰ：93－4727には「NO.3 ２ヶ NO.4d 1ヶ」と記載されていますが、これを素直に理解すれば、術者がNO.3とNO.4dのリンパ節のみを廓清したと病理科に申告したことになるのではありませんか。
４ 胃癌取扱い規約（1993年6月改訂第12版〔金原出版㈱〕）でも、「所属リンパ節を、できるだけ取り残しがないように組織学的に検索すること」（同規約60頁）、「廓清した全リンパ節について、hulusを含む長軸方法の切片を作成する（病理検査をする）こと」（同規約62頁）とされ、病理検査結果の記載方法についても記載されています（同規約74頁）。これらを総合すると、病理検査依頼票に記載がある以外、言い換えれば病理科に標本として提出した以外に、手術で廓清したリンパ節が存在しないと考えるべきではありませんか。
５ 本件における胃癌の進行度診断について「手術経過並びに所見」では、手術時「T1, N0 ,STAGEⅠa」（甲３カルテ１）とあり、1月8日の病理検査報告書では「t2,」とありますがnとstageはいずれも不明です（甲３カルテ３）。ところが、カルテ（甲３カルテ９）に「手術時 T2, N0, STAGEⅠb、病理診断 t2, n0, stageⅠb」(n0:リンパ節転移なし)と記載されています。この双方の記載内容は整合的に理解できますか。
６ 鑑定書2頁下から5行目から同3頁2行目にかけて、「リンパ節廓清程度の記載はないが「左図の如く右、左胃動脈、右胃大網動脈、左胃大網動脈を切離す」という記載とその図から、右及び左胃動脈は根部で切離していると判断できる。」とありますが、切離箇所が根部であると判断されたのは何故かを上記図面をもとにご説明下さい。
７ 3月１４日の画像診断レポート（甲３カルテ４）にはＴＰ③№14、№16リンパ節腫張とあり、４月１１日の画像診断レポート（甲３カルテ６）中には「ＬＮ」として大動脈周囲リンパ節と脾動脈後方のリンパ節に腫大あり」と記載されています。14番リンパ節と脾動脈後方のリンパ節とは同じ箇所にあるリンパ節について書かれたものですか。
８ 鑑定書4頁下から4行目から同3行目にかけて、「術後再発の際の画像診断からすると11番リンパ節が再発腫大したとは考えられない。」とありますが、これはあくまで結果からみると、11番リンパ節が腫大していないという趣旨であると理解して良いですか。
９ 本件症例である胃体上中部小彎後壁の位置の病巣は後胃動脈に並行したリンパ行を介して11番リンパ節と直結していますが、この場合でも胃癌取扱い規約改訂第12版の取り決めに反して11番リンパ節の廓清を一部省略することが許容されますか。
10 鑑定書4頁下から5行目から4行目にかけて、本症例において11番リンパ節が完全に廓清されていない可能性があると判断された理由についてご説明下さい。
11 本件で胃切除から転移性肝癌画像診断まで３年余りが経過している理由について「胃切除時にly-3（リンパ管侵襲高度）でNo3リンパ節付近の脂肪組織で癌細胞が発見されたことと、医学的知見としてリンパ行内と異なり血行内では癌細胞が長期生存できないこと（甲20,361～363頁）、転移巣に転移性肝癌が発見された時点で胃周辺リンパ節の癌転移が第４群まで進行していたことから、與志廣の場合肝転移の経路は胃病巣から肝臓へ直接血行転移した可能性は少なく、癌細胞が胃周辺のリンパ節で増殖した後リンパ行・血行を経由して肝臓へ転移した可能性が高く、そうであれば、胃切除後転移性肝癌画像診断まで約３年余りが経過しても不自然でない。」と考えることの適否及びその可能性がある場合はその程度についてご教示下さい。
鑑定事項 第2項
１ 平成9年4月7日に実施された超音波検査の画像（甲16、2-285,286）を見ると、右後区域の腫瘍を撮像しているのは探触子を腹部右側面に付着させた際の画像と思われます（2-285の上4枚）。平成8年11月12日に実施された人間ドックにおいて、胆嚢検査の際に合わせて肝臓を見たとしても、このように腹部右側面に探触子を付着して観察するのでしょうか。
２ 鑑定書6頁に「胃癌の術後診療で最も重要なのは再発の診断、治療であり、通常は血液検査や腫瘍マーカー検査、腹部エコー検査などの画像検査を定期的に行い早期発見に努める。」とありますが、担当医が胃癌手術において該当するリンパ節を廓清しきれていないと認識していた場合には、上記に加え、人間ドックの判定結果に頼ることなく、術後診療の過程で腹部ＣＴ検査を実施するべきではありませんか。
３ 鑑定書9頁、10頁に記載された腫瘤倍増時間の計算についてお尋ねします。平成9年2月の腹部エコーで認めた40mm大の腫瘍が2か月前の8年12月に検出できたかを検討するにあたり、検出限界1～2cmのうち検出に最も不利な2cmとし、倍増時間20日～100日のうち検出に最も不利な20日として計算すると、検出限界の2cmの大きさであったのが60日前と算出されるので、8年12月に検出できたかどうかは微妙な判断となるという趣旨であると理解してよろしいでしょうか。
４ 仮に３のとおりであるとすれば、検出限界が2cm未満、又は、腫瘤倍増時間が20日より大きいという条件であれば8年12月に検出可能な大きさであったという結論になるでしょうか。もしそうだとすると、本件の場合、平成8年12月18日の時点で、腹部CT検査を実施するべきであったのではありませんか。
５ 本件で行われた画像検査（9年2月24日と同年4月7日の超音波検査、同年3月14日と同年4月11日のCT検査、同年4月7日のDSA検査）において、主腫瘍の発育速度について特記すべき事項がありましたらご教示下さい。
６ 本件で腹部CT検査を実施していれば、再発転移を発見できる可能性がありましたか。可能であればその程度についてもご教示下さい。
鑑定事項第3項
１ 鑑定書12頁下から3行目に「しかし最大の問題点は、肝外病変として14番、16番のリンパ節転移が画像検査で指摘されており、さらに遠隔のリンパ行性転移の存在が強く疑われることである」とあります。本件では、平成9年5月7日に実施された病理解剖で、気管支及び両肺への転移が発見されています（甲17病理解剖記録Ｋ－６）。これは鑑定書で指摘されている遠隔へのリンパ行性転移ですか。また、これ以外にも遠隔へのリンパ行性転移が認められる箇所がありますか。
２ １に関係して、本件では腹部以外の遠隔転移に対する検査（胸部CT検査、骨シンチグラフィー検査等）が行われていませんが、行うことが相当であったのではありませんか。
３ 本件では４月７日のＤＳＡ検査に引き続きＴＡＥを実施し、同月11日に腹部ＣＴ検査が行われていますが、上記時点でのＴＡＥ実施及び腹部ＣＴ検査は相当でしたか。
４ 胃癌の化学療法に対する抵抗性という点について詳しくご教示下さい。鑑定書が提出された後に被告らから提出された乙１がありますが、本件症例との関係でどのように評価されますか。
５ 減量手術としての肝切除とMCTという治療法について、鑑定書で指摘される「最大の問題点」以外の問題点をご教示下さい。特に、
①出血の危険性、②肝不全の危険性、③予想される侵襲内容について詳しくご教示下さい。併せて、④脾臓転移・両副腎腫脹の意味、についてもご教示下さい。
６ 本件では、平成9年4月21日の手術当日、MCT関係の機材は予め手術室には用意されていませんでした。この点について、被告ら側は、「MCTの機材は使用する直前に用意するのが通常である。これは、他科あるいは手術室以外でも使用されるものであるからである。」と答弁しています。肝切除術とMCTを合わせて実施する場合、このような準備が一般なのでしょうか。
７ 肝切除実施前の本件症例において、①転移性肝腫瘍の主病巣が崩れて肺塞栓を起こす、②主病巣が破裂するか、または主病巣に癒着した臓器から大出血を起こす、という可能性とその程度についてご教示下さい。
鑑定事項第4項
１ 鑑定書15頁13行目から16頁8行目までに詳論されている出血の危険性は、本件のような症例では一般に予見できることであると理解してよろしいですか。「10000mlを超える大出血」が発生した場合、その後いかなる事態、症状、予後に至るか、鑑定人の経験も踏まえて発生頻度順にご教示下さい。
２ 鑑定書13頁下から2行目から同14頁上から4行目にかけて「また、術前の画像検査から肝後区域の主腫瘍は尾状葉（突起部から下大静脈部）に及んで下大静脈に接し、さらに右腎の上極から横行結腸肝弯曲部にも近接していることが判る。そのため実際に顕微鏡的には横行結腸に癌細胞の浸潤は及んでいなかったが、肉眼的に癌の進展に伴う炎症反応により横行結腸は肝臓と強く癒着し癌に巻き込まれていると判断し合併切除が必要と考えた可能性がある。」とありますが、前者は手術開始前の事情であり、後者は手術開始後に推測され得る事情であると思われます。前者の関係でいうと、鑑定書13頁に「結論的には、期待される効果と危険性を考えると本症例には肝切除の適応はないと判断するのが一般的な見方だと思われる」ということですから、予想される手術的侵襲の度合いや出血量及び止血の困難性、さらにそれに続く事態を勘案した場合、切除手術を回避するという選択をすべきであったという意見であると伺ってよろしいですか。
３ 甲12の１（MS博士による鑑定意見）について、どのように評価されますか。
４ 鑑定書13頁下から2行目から同14頁1行目にかけて「また、術前の画像検査から肝後区域の主腫瘍は尾状葉（突起部から下大静脈部）に及んで下大静脈に接し、さらに右腎の上極から横行結腸肝弯曲部にも近接していることが判る。」とあり、同じく17頁には「右葉切除に比べて後区域切除の場合は、切離線を延長して尾状葉切除をする際に下大静脈周囲の視野がとりにくく、このことが尾状葉切除の際の大量出血につながった可能性はある。」とあります。仮に本件で肝切除を敢行するにしても、手術前に視野確保がより可能な術式を選択することができたのではありませんか。できたとしたら術式選択をより確実にする方法としてはどのような方法がありますか。
５ 甲18カラー写真・画像写真中の平成9年4月21日撮影のDSA写真から術後出血の状況についてどのような所見が得られますか。動脈相において、右葉方面に造影剤が拡散している状況を認めますが、これは何を意味しますか。右肝動脈枝から造影剤の流出があると推定できますか。それは右肝動脈枝からの出血を意味しますか。
６ 「麻酔・術中記録（甲16、1-170,171,172）」「術中看護記録（甲16、1-174,175）」では、手術開始時の開創手技について「第9肋間で逆T字切開にて開腹」とあり、大出血が発生した直後の午後3時12分に「開胸」とあります。ちなみに、午後3時15分に気胸が発生しています。そうすると、「手術経過並びに所見（甲16、1-26）」の「逆T字切開にて開腹、第9肋間で開胸した。」との記載は、開胸の時点が事実と異なる可能性がありませんか。仮に、大出血が発生するまでは開胸をしていなかったとした場合、そのことが大量出血につながった可能性とその程度についてご教示下さい。
７ 「10000mlを超える大出血」となる事態を未然に防止するために効果的な方法としてはどのような方法がありますか。
８ 本症例で大量出血による術後死を回避するために最も有効な方法は何ですか。
鑑定事項第5項
１ 肝不全については、肝切除術の翌日から重篤な肝不全を発症し、死亡するまで一貫して悪化する経過であったと理解してよいですか。また、被告は肝不全の発症を否定していますが、正当ですか。
２ 敗血症についてお尋ねします。鑑定書18頁以降で指摘される敗血症について、発症時期、発症原因、進行経過をご教示下さい。その際
発症時期では発症を診断できる根拠をご教示下さい。
発症原因では縫合不全・腹膜炎との関係をご教示下さい。
進行経過では
1. 4月30日朝の検査結果の評価（甲16、1-107,111／甲17、2-4）
2. 4月30日午前11時頃の呼吸状態の悪化及び同日午後0時頃のショック発生との関係
3. 5月4日朝の検査結果の評価（甲16、1-108,1-113／甲17、3-11）
4. 敗血症性DIC（鑑定書19頁）の発症時期と経過
を詳しくご教示下さい。
３ 鑑定書18頁に「この後4月30日の呼吸管理について不適切とは思われる行為は認められない。」とされていますが、4月30日午前9時30分頃、①吸入気酸素濃度を50％から40%に下げることに加え、②メインの輸液を40ml毎時から30ml毎時に絞る、③アミノレバンの輸液を20mlから10mlに絞る、④腹腔内に留置したドレーンを1本抜去する、という措置を同時に行っています。この①と同時に②③④を行う医学的意義と問題点を説明して下さい。
４ 同日午後に行われた緊急手術による人工肛門造設ならびに腹腔内洗浄ドレナージ、体外循環によるエンドトキシン吸着などの治療を、もっと早い時期、例えば上記各措置をした同日午前9時30分頃に行っていれば同日の呼吸状態の悪化及びショック発生は回避できた可能性とその程度についてご教示下さい。
５ 腎不全についてお尋ねします。
（１）本症例のような重症感染症、肝不全患者の場合に腎血流量維持を目的とする医療行為をする理由と具体的処置についてご教示下さい。
（２）5月4日午前5時における2時間あたりの尿量により、この時点で明らかに乏尿と判断されるとのことですが、この乏尿の原因は何ですか。この時点で腎不全と診断されますか。
（３）本件では、5月3日から4日にかけての夜間、ラシックスは投与しないという指示がされています（甲16、1-84）。この指示の医学的意味を説明して下さい。この指示と4日午前5時の時点における乏尿とは関係がありますか。
鑑定事項第6項
１ 鑑定書21頁の「心筋収縮障害」の意味と原因をご教示下さい。この心筋収縮障害の発症時期及び進行経過を本件症例に即して説明して下さい。
２ 鑑定書21頁の「膀胱洗浄による迷走神経反射性徐脈も、（中略）主な原因とは考えられない。」について、「膀胱洗浄による迷走神経性徐脈」の意味をご教示下さい。また、「主な原因とは考えられない。」とありますが、徐脈発生の原因としては他に何が考えられますか。主な原因として最も可能性が高いと思われるものとそうでないものとの差異についてはどの程度であると思われますか。
３ 5月4日午前8時から午後4時までのICU記録（甲17、3-11、添付のモニター写しを含む。）に基づき、この間の全身状態の変化を、心機能を中心に要約して説明して下さい。
４ 同日午前11時にフランドルテープを除去した後、午後0時30分の測定で血圧の拡張期が測定不能になっています。フランドルテープの除去及び拡張期測定不能の医学的意味をご教示下さい。
５ 同日午前11時にフランドルテープを除去した後、午後3時台に徐脈が発生するまでの間、いずれかの時点でドーパミン等の心不全治療薬の投与を開始していれば、午後3時24分の心停止は回避できたと考えますか。その可能性を量的に示すことが可能であれば示して下さい。
以上