6　術後ジュツゴ経過ケイカ中チュウの不法フホウ行為コウイ
Ｂ　腎不全
争点ソウテン
（原告ゲンコク主張シュチョウ）	（被告ヒコク主張シュチョウ）
�@平成ヘイセイ９年ネン５月ガツ３日夜ニチヨル〜４日朝ニチアサ、腎ジン機能キノウ不全フゼンの有無ウム 　�A利尿剤リニョウザイ投与トウヨの相当性ソウトウセイ 　�B故意コイの有無ウム	平成ヘイセイ９年ネン５月ガツ３日以降ニチイコウの與志廣ヨシヒロの全身ゼンシン管理カンリに不フ相当ソウトウなところがあったか
原ハラ　告コク　主シュ　張ハリ	被告ヒコクの主張シュチョウ
5月1日	○
痰からMRSAが検出されたため、MRSA肺炎として、バンコマイシンの使用を開始。
5月2日 　バイタルは著変ないものの、腹腔内ドレーンから1時間あたり約36mmの出血が続く。	○
5月3日
体温最高38.8、血圧140/80、脈拍120。総ビリルビンが30.5と著明に上昇。肝不全の進行と判断。血小板数1万5000と極めて低下してきたため、血小板輸血開始。その結果夕方には血小板数7万4000まで上昇。	○
5月3日午前9時から午前11時までの尿量が100mlしかなかった際には、THは、看護婦に指示して午後0時にラシックス（利尿剤）1/2アンプルを投与させ、尿量を確保した。 5月3日夜、THは、看護婦に対し、「夜間にラシックス（利尿剤）は投与しない。」と告知した。	○ その理由リユウについては後述コウジュツ。
5月3日午後11時から4日午前1時まで70ml、4日午前1時から午前3時まで20ml、午前3時から午前5時まで5mlと明らかに乏尿状態になったが、利尿剤は投与されなかった。（乏尿・一日尿量400ml以下）午前5時から午前7時まで15mlで、午前7時に初めてラシックス1/2アンプルが投与されたが、午前7時から午前9時まで8mlと、尿量の回復は認められなかった。	尿ニョウ量リョウの推移スイイについては、5月ツキ4日ニチ午前ゴゼン1時ジから午前ゴゼン3時ジまでのものを除ノゾき、○。 同ドウ時間ジカン帯タイの尿量ニョウリョウは40mlである。 また、「明アキらかな乏ボウ尿ニョウ状態ジョウタイ」との評価ヒョウカは争アラソう。 ラシックス投与トウヨ後ゴの午前ゴゼン７時ジから同ドウ９時ジまでの尿量ニョウリョウは１８mlと回復カイフクしている。
4月30日のショック以降、與志廣には尿素窒素（BUN）が上昇する等腎機能障害の進行が認められた。	× 與志廣ヨシヒロの経過ケイカは以下イカのとおりである。 5月1日 エンドトキシン吸着が有効で、血圧が上昇。CRPの上昇が認められるため、この日もエンドトキシン吸着を行うこととした。
腎機能障害は尿量の減少を生じさせるが、腎臓は一定の尿量が確保されないと腎不全に至るので、尿量の減少に対しては利尿剤を投与して一定の尿量を確保する必要がある。	與志廣には4月29日から全身性の浮腫が見られていた。同人の血清アルビミン値は、肝切除術後から低かったことから（なお、4月28日に3.1g/dl、5月1日は2.8g/mg（基準値は4.5から5.5g/mg）である。）、この全身性の浮腫は、血液の浸透圧が低下したことによって、血液から組織間液内に水分が移動しているためと考えられた（血漿膠質浸透圧低下による血管内脱水）。
実際、5月3日午後ゴゴ0時ジに、THが、看護婦に指示してラシックス（利尿剤）1/2アンプルを投与させ、尿量を確保したのはその趣旨シュシである。 しかるに、5月3日夜、THは、看護婦に対し、「夜間にラシックス（利尿剤）は投与しない。」と告知した。	このような状態で水分を体内に入れると浮腫が増悪し心臓に負担がかかることになる。このため、輸液量を絞り、かつ高カロリー輸液をそれまでのトリパレン1号からより浸透圧の高いトリパレン2号に変更し（4月30日）、またプラズマネートカッター（加熱人血漿蛋白）、MAP（赤血球濃厚液）、FFP（新鮮冷凍血漿）で（5月1日以降）、血液の浸透圧を高め、血管内への水分の移動により浮腫の改善をはかろうとした。
5月ツキ3日ニチ夜ヨルから5月ツキ4日ニチ朝アサまで明らかに乏尿状態になったが、利尿剤は投与されなかったため（乏尿・一日尿量400ml以下）、4日ニチ午前7時に初めてラシックス1/2アンプルが投与されたが、既に利尿剤に反応しない乏尿性の急性腎不全になっており、午前7時から午前9時まで8mlと、尿量の回復は認められなかった。	浮腫改善のために使用していたラシックスの使用を、5月ツキ3日ニチの夜間は中止。これは、ラシックス使用による心不全の懸念があったためである。
NJらは、利尿剤不投与により5月4日午前7時までに乏尿性の急性腎不全に陥らせながら、同日午前9時頃KHが信恭、雷太に対し、「おしっこは量的に出ており、腎臓機能は保っている。」と虚偽説明し、5月3日のカルテには「夜間のラシックスは脈拍120〜140のため施行せず。」と薬学的知見に反する記載をしている。頻脈は、ラシックスに関して禁忌でも慎重に投与すべき症状でもない。これは、そもそも医学的根拠に基づかない利尿剤不投与が、計画的に行われたことを示している。	原告らは、尿素窒素（BUN）の上昇をもって「腎機能障害」というようであるが、医学的にBUNのみの上昇をもって腎機能障害と診断することはない．　本件では、確かにBUNの上昇が見られるものの、クリアチニンの値は安定しており、これを「腎機能障害の進行」ということはできない．クレアチニンの上昇は、5月6日になってからである．
利尿剤投与を受けなければ腎不全になることが確実な状態にある與志廣に対し、主治医としてその事情を熟知しながら、故意にそれまで投与されていた利尿剤の投与を中止して腎不全に陥らせた行為は、明らかに傷害行為である。	本件で術後3日目である4月24日から徐々にBUNが上昇してきているのは、術後絶食により組織タンパクの消費が亢進してきたためと考えられる（BUNはタンパクの最終代謝産物であり、体内でタンパクが消費されれば、その値は上昇する．）．
決定的ケッテイテキな証拠ショウコ及オヨび事実ジジツ（原告ゲンコク準備ジュンビ書面ショメン(5)）	原告らは、5月3日夜のラシックスの不投与を云々しているようであるが（ただし、亡與志廣が5月4日午前7時までに急性腎不全（乏尿性であろうとなかろうと）となっていた事実は、前記のとおり、ない．）、このような主張も失当である。
5/4未明から同日朝にかけての尿量が重要である。	ラシックスには、その作用のひとつとして降圧（血圧降下）作用がある．そして、血圧が降下すると循環動態を維持するため、脈拍が増加する．ところが、本件では亡與志廣の脈拍数は、既に120から140の頻脈であり、これに血圧降下にともなう脈拍増加が加わった場合、同人の心臓はこれに耐えられず、心不全を起こす懸念があったのである．
甲24「消化器外科事典」p250は、「一日尿量1500mlが目安。」とする。2時間当たり125ml見当となる。一日尿量400ml以下を乏尿といい、乏尿があると急性腎不全が強く疑われる（「内科学全書全訂第4版」中山書店、p1735）。	5月3日夜にラシックスを投与しなかったのは、このような微妙なバランスのうえでの判断であって、十分な医学的根拠をもったものである．
5/4の尿量は、1:00amから2時間毎に20ml（被告主張40ml）、5ml、15mlであり、明らかに乏尿であったが、7:00amにラシックスを投与するまで何らの措置も講じなかった。	被告ヒコク準備ジュンビ書面ショメン(5)
なお、被告準備書面（四）が述べるBUN、Crは腎機能の指標として鋭敏ではなく、BUN、Crが正常であっても腎機能が正常であるとはいえないものである（甲コウ28,p304）。	�@、尿量については、「一日尿量」が「１５００ｍｌ」を目安とされることは、原告らも認めるところである。しかし、だからといって、これを１２で割り、２時間ごとの尿量が１２５ｍｌ以下となれば問題であるとするのは、あまりにも早計である。
［証拠ショウコ］上記ジョウキの他ホカ	尿の産生は、一日において常に一定しているわけではなく、日内変動をともなうものである。
当時トウジの認識ニンシキ	５月３日午後７時から同９時までの尿量は１５０ｍｌ、同９時から同１１時までの尿量は１３０ｍｌ、同１１時から翌５月４日午前１時までの尿量は７０ｍｌであった。
5月ツキ1日ニチ　甲コウ9,5/15,6,7丁チョウ 5月ツキ2日ニチ　甲コウ9,5/15,30丁チョウ 5月ツキ3日ニチ　甲コウ9,5/15,33丁チョウ、同ドウ5/29,12丁チョウ 5月ツキ4日ニチ午前ゴゼン　甲コウ9,5/15,38丁チョウ 5月ツキ4日ニチ午後ゴゴ　甲コウ9,5/15,40丁チョウ	その後、５月４日午前１時から同３時までの尿量は４０ｍｌ（原告らは２０ｍｌであったと強弁するが、それが誤りなのはＩＣＵ記録からも明らかである。）、同３時から同５時までの尿量は５ｍｌ、同５時から同７時までの尿量は１５ｍｌであったが、どの時点でラシックスの投与を再開するかの判断をするか、という観点からみれば、比較的尿量が保たれていた本件にあっては、尿量の減少傾向が６時間程度続いた段階で利尿剤の投与を検討し、再開するというのはきわめて適切な対応である（なお、本件ではラシックスを中止した理由が被告ら平成１２年６月６日付準備書面（２）２０頁記載のようなものであった。）。
カルテ　甲コウ17,3-14-11,甲コウ16,5-2（内科ナイカ記録キロク）,甲コウ16,1-84,85 カルテ分析ブンセキ　総括ソウカツ：甲コウ10,p41／ICU記録キロク：甲コウ10,p71,72／医師イシ記載キサイ：甲コウ10,p91,92	原告らは２時間毎の尿量が１２５ｍｌを下回ればラシックスを投与すべきというようであるが（そうでないなら、なぜ午前７時にラシックス投与を再開したことが問題となるのか理解できない。）、臨床経過に即した治療という観点からすれば、そのような細切れの判断で副作用の懸念される薬剤を投与するということはない。
BUN,Crの意義イギ　甲コウ28,p304	なお、尿量については被告ら平成１２年７月２５日付準備書面４頁で認否している。
	�A、ところで、原告らは「ＢＵＮ、Ｃｒは腎機能の指標として鋭敏でない」と主張する。被告らは、この点を有利に援用する。そもそも、ＢＵＮやＣｒを持ち出して「急性腎不全」と主張しているのは、ほかならぬ原告らである（訴状４６頁参照）。
	そして、ＢＵＮやＣｒを指標しない（できない）ことを認めるのであれば、原告らは何を根拠に與志廣が「急性腎不全」となったとするのであろうか。まして、被告らが與志廣を故意に腎不全にしたなどという根拠はなにもない。このような原告らの主張は、被告らにはまったく理解できない。