6　術後経過関係カンケイ
原　告ゲンコク　主　張シュチョウ	被　告ヒコク　主　張シュチョウ
4月21日の肝切除術以降5月6日の死亡まで、與志廣は、OH病院集中治療室（ＩＣＵ）において継続的に治療を受けていた。この間、NJ、KH、NM、THが共同して治療内容を決定し、分担して直接治療行為を施し、また、看護婦に指示して治療行為を補助させていた。	MM医師イシを除ノゾく被告ヒコク医師イシらが亡ボウ與志廣ヨシヒロの術後ジュツゴの管理カンリと治療チリョウに当アたっていたこと自体ジタイは○。 その余ヨの記載の主張については×
この立場を利用し、NJ、KH、NM、TH（以下「NJら」という。）は與志廣に対し次の傷害行為をした。
「術後経過中の不法行為」についての争点は、まず、與志廣に呼吸機能不全、腎機能不全、心機能不全があったかどうか（前提事実）であり、次にこれらが肯定された場合はそれに対する被告らの治療法が妥当であったかどうかである。被告らは前提事実を否定しているのであるから、前提事実が肯定されれば被告らが満足な治療をしていなかったことが当然明らかとなる。そうなれば次にこれが故意に基づくものかどうかが最終的な争点となる。
Ａ　呼吸不全・ショック
争点ソウテン
（原告ゲンコク主張シュチョウ）	（被告ヒコク主張シュチョウ）
�@平成ヘイセイ９年ネン４月ガツ３０日朝ニチアサ、呼吸コキュウ機能キノウ不全フゼンの有無ウム 　�A吸入キュウニュウ酸素サンソ濃度ノウド減量ゲンリョウの相当性ソウトウセイ 　�B故意コイの有無ウム	平成ヘイセイ９年ネン４月ガツ３０日以降ニチイコウの與志廣ヨシヒロに対タイする呼吸コキュウ管理カンリに不適切フテキセツなところはあったか
原ハラ　告コク　主シュ　張ハリ	被ヒ　告コク　主シュ　張ハリ
4月28日に腹腔内に留置したドレーンから腸内容物（便）が排出され、肝切除術の際に摘出・吻合した横行結腸の吻合部が縫合不全を起こし、腸内容物（便）が漏れだしていることが確認された。そのころ、腹腔内には肝切離面からの出血が排出しきれずに貯留しており、貯留した血液と腸内容物（便）とが混じり、腹膜炎が発症した。	× 排出ハイシュツが確認カクニンされているのは、「腸チョウ液エキ」であり、その原因ゲンインとして縫合ホウゴウ不全フゼンが疑ウタガわれたものである。 「肝カン切離セツリ面メンからの出血シュッケツが貯留チョリュウしていた」との点テンは知シらない。 なお、「貯留チョリュウした血液ケツエキと腸チョウ内容ナイヨウ物ブツ（便ベン）が混マじり、腹膜フクマク炎エンが発症ハッショウした」という主張シュチョウの意味イミが不明フメイである。
4月ツキ30日ニチ午前ゴゼン0時ジから午ゴゴ前マエ9時ジまでの検査ケンサ結果ケッカは次ツギのとおりであった。	検査ケンサ結果ケッカと処置ショチについては○。その評価ヒョウカは×。
即ち、呼吸状態は、人工呼吸器により吸入酸素濃度50％の酸素投与を受けながらも、動脈血中酸素飽和度（SaO2）は94ないし97％と安定せず、動脈血中酸素濃度（PaO2）は97と酸素投与下では低めの値であった。腹腔内には、3本のドレーンで排出しながらも、血液と腸内容物（便）が貯留していた。全身循環は、メインの輸液で40ml毎時、アミノレバンを20ml毎時の点滴を同時にしていたが、中心静脈圧が2であり、循環血液量は不足し血管内脱水が発生していた。血液凝固機能検査は、プロトロンビン時間（PT）が200秒以上／10％未満、ヘパプラ10％未満と報告され、機械の測定範囲を越える異常値であることが示された。アンモニア194（NH3、25-75）、総ビリルビン16.8（T-B、0.2-1.2）は術後肝不全の進行を示した。	4月ツキ30日ニチ朝アサの検査ケンサ結果ケッカはそのとおりだが、当日トウジツ報告ホウコクを受ウけたのはアンモニア値アタイだけで、その他ホカの検査値ケンサチは5月ツキ2日ニチに報告ホウコクを受ウけた。 動脈ドウミャク血ケツの酸素サンソ飽和度ホウワドが９４〜９７というのは安定アンテイしている数値スウチである。また、動脈ドウミャク血ケツ酸素サンソ分圧ブンアツは９７あれば十分ジュウブンである。 中心静脈圧は、本件における與志廣のような患者にあっては、その変動を把握するために測定されている．したがって、中心静脈圧が低いから脱水でありただちに輸液を増加するというような判断には結びつかないものである．
同日午前9時30分頃、KHとTHは、看護婦に吸入酸素濃度を40％まで低下させ、メインの輸液を30ml毎時に、アミノレバンを10ml毎時にそれぞれ絞らせ、腹腔内に留置したドレーン1本を引き抜いた。	指示シジ自体ジタイは○。 酸素自体は生体にとって毒性をもっており、高濃度の酸素吸入を続けると肺が障害される．このため、呼吸状態が改善（動脈血酸素飽和度が上昇）してくれば、吸入気酸素濃度を下げることが必要になる．
與ヨ志廣は、午後0時に血圧が72／40まで低下し重度ショックの状態になった。KHらは、吸入酸素濃度を60％にし、ＰＧＥ１（血管拡張剤）投与を中止する等の措置をとり、呼吸不全・ショックを解消した。	対応タイオウ処置ショチについては○。その余ヨは×。 収縮シュウシュク期キ血圧ケツアツ７２であれば、ショックは中等チュウトウ度ドであって、重度ジュウドではない。
この後、午後5時から、KHらは、與志廣に対し、再開腹のうえ腹腔内洗浄＋人工肛門造設術を実施する手術をした。続ツヅけて内科医ナイカイにより、CHDF（持続的ジゾクテキ血液ケツエキ濾過ロカ透析トウセキによるエンドトキシン吸着キュウチャク）が行オコナわれた。
	左ヒダリの原告ゲンコクらの主張シュチョウに対タイしては、下記カキに反ハンする部分ブブンは×。
4月28日に発症ハッショウした腹膜炎フクマクエンは、汎発性腹膜炎であった。	4月28日
貯留チョリュウした血液ケツエキと漏出ロウシュツした便ベンとが腹ハラ腔コウクウ内ナイで混マじり合アう状態のままでは腹腔内で腐敗が起きるから、直ちに再開腹して必要な手術を実施すべきであったにも拘わらず、NJらは與志廣を放置した。	AST64、ALT239、LDH1061と改善。横行結腸吻合部のドレーンから腸液の排出あり。横行結腸の縫合不全とその近傍の限局した腹膜炎（限局性であって汎発性ではない。）の発生が疑われた。
4月ツキ30日ニチ午前ゴゼン9時ジ30分フン頃コロにKH、THが行オコナった治療チリョウレベルの低下テイカ、特トクに吸入キュウニュウ酸素サンソ濃度ノウドの減量ゲンリョウの結果、午前11時頃與志廣は動脈血中酸素分圧ブンアツが50台に低下する呼吸不全状態になり、午後0時には血圧が72／40まで低下し重度ショックの状態になった。KHらは、吸入酸素濃度を60％にし、ＰＧＥ１（血管拡張剤）投与を中止する等の措置をとり、呼吸不全・ショックを解消した。	しかし、前日までは腹部理学的所見や腹腔内感染症を強く示唆する所見に乏しく、原因として全身の機能が低下していること、とくに創傷治癒力や免疫機能などが劣ってきており、また血小板数も4万程度と低いままであったことから、腹管の総合不全が急激に発生、悪化した可能性があると判断した。
この後、午後5時から、KHらは、與志廣に対し、再開腹のうえ腹腔内洗浄＋人工肛門造設術を実施する手術をしたが、腹腔内洗浄は、本来4月28日に行うべき措置である。	ところが、縫合不全の原因が右のような全身機能の低下、とくに創傷治癒力や免疫機能の低下、血小板数の低値にあると考えられる以上、この状態でさらに開腹し、腸管再吻合を行ない縫合不全を完治させることは困難である（結局再度縫合不全を起こす可能性が高いはかりか、開腹による侵襲がさらに全身状態を悪化させることになる。）と判断した。
NJらは、このように自らの治療レベルダウンにより呼吸不全・ショックを発症させながら、同日午後1時頃、NJが幸代、雪子に対し、「やや呼吸不全だが高すぎた酸素濃度を40％に下げ落ち着いている。」、午後8時20分頃、KHが幸代、雄仁、雪子に対し、「今朝血圧の低下があり、腹膜炎からの細菌性毒素が原因と思われる。」との虚偽説明を行い、カルテにも「呼吸・血圧変化あり」との隠蔽記載をした。これは、治療レベルダウンが治療目的の行為でないことを端的に現している。	そこで、縫合不全の治療のため、フイブロガミンP（乾燥濃縮人血液凝固第�]�V因子）の投与を開始。抗生剤投与は引き続き行う。本件では幸いにして感染巣部も腹腔内とはいえ、比較的正中創部に近い部位に発生しており、かつ腹腔内に留置されたドレナージチューブで原因となった縫合不全部位のドレナージができているであろうと判断されたため、これらを行って経過観察とした。また、高カロリー輸液を開始し、全身状態の維持改善を図った。
一定の治療を受けなければ生命が維持できない状態にある與志廣に対し、主治医としてその事情を熟知しながら、故意に治療レベルを落として呼吸不全・重度ショックに陥らせた行為は、明らかに傷害行為に該当する。	血圧の上昇に対しては、アダラート及びフランドルテープにて対応。
決定的ケッテイテキな証拠ショウコ及オヨび事実ジジツ（原告ゲンコク準備ジュンビ書面ショメン(5)）	4月29日 　バイタルは、体温37.2、血圧140〜160/70〜90、脈拍100〜120。AST52、ALT152とさらに改善。血圧調節のため、フランドルテープ貼布。
�@4/30朝の検査値、�A動脈血中酸素分圧（PaO2）、が重要である。	被告病院で亡與志廣に対し、ただちに再開腹し腸管再吻合を行なわなかった（行なえなかった）のは、前記のような理由からであり、被告病院の右対応は、開腹術を行なうことのできない亡與志廣のような患者に対するものとしては、最善のものである．
�@4/30朝の検査値	左記サキの「動脈ドウミャク血中ケッチュウ酸素サンソ分圧ブンアツ濃度ノウドが50台ダイに低下テイカ」は認否ニンピ未了ミリョウ。そのころのSaO2（動脈ドウミャク血チ酸素サンソ飽和ホウワ度ド）は92.3％であった。
PT:>200/<10、T-B:16.8、アンモニア194であり、全身状態は極めて悪い状態であった。	午前9時30分の時点で吸入気酸素濃度を下げたのは、次のような理由による．
この検査値は甲16,1-1「手術・麻酔・申込伝票」に被告が転記しており、被告は熟知のはずである。	すなわち、酸素自体は生体にとって毒性をもっており、高濃度の酸素吸入を続けると肺が障害される．このため、呼吸状態が改善（動脈血酸素飽和度が上昇）してくれば、吸入気酸素濃度を下げることが必要になる．また、逆に呼吸状態が悪化すれば、これを上げることになる．吸入気酸素濃度という観点からみれば、呼吸管理は呼吸状態を見ながら頻繁にこまめに酸素濃度を上げたり下げたりすることによって行なうのである．
�A動脈血中酸素分圧	與志廣の動脈血酸素飽和度は、前日から97％と安定しており、当日の午前8時30分ころは98％となっていたことから、呼吸状態が改善されたと判断し、吸入気酸素濃度を50％から40％に下げたものである（なお、動脈血酸素飽和度が低下した段階で50％、60％と高めている．）．
甲24「消化器外科事典」p256には、「術後は血液ガス分析にてPaO2を90〜100mmHg以上を目安に酸素投与を行い（後略）」とある。4/30,9:00am頃與志廣は50%酸素投与下でPaO2:90.9であったから、目安の最低線だった。	また、同じく午前9時30分の時点で輪液量を絞ったのも、次のような理由による．
これに対し、被告KH、被告THは、吸入酸素濃度を40%に落とした。以降の経過を甲17「ICU記録」2-4で見る。	すなわち、與志廣にはこの時点で全身性の浮腫が見られていた．同人の血清アルビミン値は、術後から低く、2.8（当日）ないし3.1（前日）g／dl（基準値は4.5から5.5g／dl）であったことから、この全身性の浮腫は、血液の浸透圧が低下したことによって、血液から組織間液内に水分が移動しているためと考えられた（血漿膠質浸透圧低下）．このような状態で水分を体内に入れると浮腫が増悪し心臓に負担がかかることになる．このため、輸液量を絞り、かつ高カロリー輸液をそれまでのトリパレン1号からより浸透圧の高いトリパレン2号に変更し、血液の浸透圧を高め、浮腫の改善をはかろうとしたものである．
11:00am血液ガス検査不良のため11:15am吸入酸素濃度50%とする。（このときの検査結果は不明。）	なお、ドレーン抜去は、当該ドレーンが有効に機能していないと判断したからである．無効なドレーンを体内に留置していても意味がない．
11:20am酸素濃度50%でPaO2：55.2	中心静脈圧は、本件における與志廣のような患者にあっては、その変動を把握するために測定されている．したがって、中心静脈圧が低いから脱水でありただちに輸液を増加するというような判断には結びつかないものである．
11:35am酸素濃度50%でPaO2：58.5	本件では、午前9時過ぎの時点で中心静脈ミャク圧は2cmHgであったが、本件の経過及びこの時点の全身状態から判断して、前記3のような治療の妨げになるものではない．
11:40am酸素濃度60%に増量	4月30日の午後0時ころ、血圧が72／40に低下したが、その原因は腹腔内感染からのエンドトキシン性のものと考えられた。すなわち、前記のとおり腹腔内感染については、與志廣の状態に鑑みれば、抗菌薬や免疫グロブリン製剤、ドレナージなどで対処せざるを得なかったものであるが、結果的にこれらによっても腹腔内感染症をコントロールすることができなかったものである．
12:00am酸素濃度60%でPaO2：61.6	この時点で必要なことは感染巣の除去で、その後エンドトキシン吸着を行うこととした。
12:00am血圧72/40に低下。ショックの措置を取る。	このため午後5時から縫合不全部に対する処置及び腹腔内洗浄、ドレーン留置のため、開腹手術施行。
「最新医学大事典第2版」（医歯薬出版株式会社）によれば、「動脈血酸素分圧60torr以下となる呼吸障害を呼吸不全と診断する。」とある。肺水腫に罹患し全身状態が悪化していたところに、被告らが吸入酸素濃度を下げたため、少なくとも11:00amから12:00amにかけて與志廣は呼吸不全の状態に置かれ、その結果12:00amにショックを起こしたことは明らかである。	肝は切除部にコアグラ（凝血塊）が付着し、これを慎重に洗浄するも新しい出血は認められず。切離部とダグラス窩にはドレナージ不良で貯留したコアグラを大量に認める。
	吻合された横行結賜は、腸間膜付着対側に2�p大の縫合不全を認めたが、周囲に膿瘍の形成はなし。
［証拠ショウコ］上記ジョウキの他ホカ	旧吻合部を切離し、肛門側を埋没し閉鎖、口側を右下腹部に人工肛門として出し、固定。
当時トウジの認識ニンシキ	腹腔内を温生食水により十分に洗浄、コアグラ、膿苔を洗浄し、ダグラス窩、肝切除部、旧吻合部にドレーン挿入、また胸壁皮下にも創ドレーンを挿入し、止血後型どおり閉腹した。
4月ツキ28日ニチ　甲コウ9,5/15,20丁チョウ	手術終了は午後7時40分。
4月ツキ29日ニチ　甲コウ9,5/15,22丁チョウ	午後9時からエンドトキシン吸着療法開始、午後11時30分終了。終了時の血圧は130/76。
4月ツキ30日ニチ　甲コウ9,5/15,25,27丁チョウ、同ドウ5/29,1,3,5,12丁チョウ、同ドウ7/1,7丁チョウ
カルテ 4月ツキ28日ニチ以降イコウ：甲コウ17,2-12以下イカ,甲コウ16,1-106,107,111（血液ケツエキ検査ケンサ）,甲コウ16,1-69以下イカ 4月ツキ30日ニチ処置ショチ：甲コウ17,2-4,3,2,甲コウ17,7-4,5,甲コウ16,1-75-78 カルテ分析ブンセキ　総括ソウカツ：甲コウ10,p41／ICU記録キロク：甲コウ10,p59／医師イシ記載キサイ：甲コウ10,p86,87	原告らは、この日開腹のうえ腹腔内洗浄等の処置がとられたことについて、4月28日の時点でこれらを行なうべきであったと主張するが、前記のようにこのような処置自体與志廣のような状態の患者に対し、きわめて危険なものであり、状態改善を期待できる他の処置があるにもかかわらず、4月28日の時点で選択されるべき処置ではない．
４月ツキ30日ニチ処置ショチ（カルテ分析ブンセキ）　ICU記録キロク：甲コウ10,p62,63,65／医師イシ記載キサイ：甲コウ10,p88／説明セツメイ記録キロク：甲コウ10,p97	4月30日に右処置が行なわれたことは事実であるが、前記のような処置によっても腹腔内感染症がコントロールできなかったことから、やむを得すギリギリの決断として行なわれたものである．
	右のようにこのときの血圧低下はエンドトキシン性のものであって、軸液量の減少、ドレーンの抜去、吸入気酸素濃度の低下はいずれもその原因ではない．
	以上のことは、エンドトキシン吸着療法により血圧が安定してきたことからも明らかである．
	以上のとおりであるから、被告病院において、4月30日に治療レベルを低下させた事実も、それが原因で與志廣がショックとなった事実もない．
	被告ヒコク準備ジュンビ書面ショメン(5)
	�@、「４/３０朝の検査」との主張について
	同日の採血による検査結果が原告主張のとおりであったことは認めるが、血中アンモニア以外はいずれも報告が５月２日になされたものであり、同日に被告病院の医師らが認識していたわけではない。
	�A、「動脈血中酸素分圧」との主張について
	この項についての被告らの反論は、既に被告ら平成１２年６月６日付準備書面（２）１６頁以下で詳細に展開しているので、これを参照されたい。
	なお、原告らは被告ら準備書面（４）で「４月３０日午前の処置について全く触れていない」と主張するが、上記のとおり被告ら準備書面（２）で述べており、非難されるいわれはない（原告らはこれを読んでいないか、これに対する適切な反論をなしえないだけである。）。