争点

（原告主張）

（被告主張）

①胃癌の多発的肝転移に対する治療法として「肝切除術＋MCT」ないし減量手術が客観的に合理性が検証された治療法であるか

①本件のような胃癌からの肝転移テンイに対する治療法として、他のいくつかの治療法とともに「減量手術＋MCT」という方法を患者に提示することの是非（原告主張の②は結局この点にかかるものである。）。

②被告が術前に原告らに説明した内容が真実であったか、合理性が存したか

②本件手術が適切に行われたものであるかどうか。

③平成9年4月ツキ21日肝切除セツジョ術における「危険な術式変更」「横行結腸損傷」「肝門モン部大血管ケッカン損傷」「杜撰な切離ハナ」の有無

Ｇ　與志廣死亡までの経過

原　告コク　主　張

被ヒ　告　主　張ハリ

　術後肝不全は日を追って総ビリルビン値、アンモニア値が上昇し、機能不全の悪化を示した。肝切離面からの出血は持続し、出血性ショックは遷延した。肝切離面からの出血は死亡まで継続した。（4月30日の再開腹手術の際、KH、NM、THは肝切離面からの継続的出血を現認している。）

具体的な検査値チの推移については○。その余は×。
術後出血に対し施行した経動脈性塞栓術後は、肝切離面からの出血はほとんど見られていない。開腹所見は、肝は切除部にコアグラ（凝血塊）が付着し、これを慎重に洗浄するも新しい出血は認められず、切離部とダグラス窩にはドレナージ不良で貯留したコアグラを大量に認める、というものである。
また、出血性ショックが遷延したと主張しているが、血圧は安定している（むしろ高めである）。

與志ココロザシ廣は多臓器不全になった。

×　多臓器不全は最終的な診断である。原告らの主張でも、多臓器不全の時期を特定していない。

肝不全の指標である血液凝固能検査（PT:正常値9.5-12.5秒/70-100%）、総ビリルビン検査（T-B:正常値0.2-1.2）の値は、4/22-30にかけて次のとおりであった。（血液検査結果：甲16,1-105-107,109-111）

×　血液凝固能検査ケンサの結果は、本件のような多量の輸血が行われた事案にあっては、肝不全フゼンの指標として用いるのは不適切である。

4/22 PT15.8/4 T-B54.4

本件ホンケンでは、AST、ALTの値に照らし、術後肝不全は改善しているといわねばならない。

4/23 PT14.2/55 T-B3.7

4/24 PT12.7/70 T-B4.8

4/25 PT13.6/60 T-B6.4

4/26 PT-/- T-B8.8

4/27 PT-/- T-B8.8

4/28 PT16.3/42 T-B11.3

4/29 PT-/- T-B13.0

4/30 PT>120/<10 T-B16.8

4月30日はPTは測定不能になった。

　4月30日午前、重度ショック状態に陥り、同日から心機能障害、腎機能障害が現れた。

ショックについては○（程度は×）。その余は×。
なお、４月３０日の血圧低下は、腹腔内感染カンセンからのエンドトキシン性のものである。
収縮期血圧ケツアツで７２であれば、中等度のショックであって重度ショックではない。
なお、心機能障害、腎機能障害については、具体的な根拠と程度の主張がなされていない。

　5月4日未明に腎不全の状態になり、同日午後3時24分第1回の心停止を起こした。

×　亡與志廣が５月４日ニチ未明に腎不全の状態になっていたという事実はない。

5月5日、DIC、多臓器不全、とくに心肺機能不全、肝不全及び出血傾向は重篤で、全身状態極めて不良であった。

○　いつ心停止となってもおかしくない状態であった。

　5月6日午後3時5分頃第2回の心停止を起こし、同日午後8時3分與志廣は永眠した。

4月22日から28日にかけて、合併症として、血液凝固異常（22日から）、肺水腫（23日から）、肝性脳症（24日から）、心タンポナーデ（25日から）、汎発性腹膜炎（28日から）が発症した。

発症時期を含め×

　死因は多臓器不全であり、その原因は4月21日の肝切除術中の大量出血に基づく出血性ショック及び術後肝不全である。

×　與志廣の死因については、凝固系活性低下による出血傾向と多臓器不全と考えられる。

　被告は、AST、ALTの値だけを記載してあたかも術後肝不全が改善したかのような記述をしている。

術後の経過は次のとおりである。

争アラソいのない事実のとおり、術後肝不全は重症であり日を追って悪化したことが明らかである。

4月22日

術後出血に対し施行した経動脈性塞栓術後は、肝切離面からの出血はほとんど見られず。

［証拠］

　午前9時ころの血液検査データでもAST（GOT）172、ALT（GPT）130と軽度の上昇に止まっていた。比較的落ち着いた状態であった。

当時の認識　甲9,5/15,16丁以下

4月23日

出血現認　甲コウ16,1-76;甲10,p89

　AST3354、ALT3255、LDH10710と著明に上昇。

合併症（カルテ；カルテ分析）　凝固異常：甲17,2-36,7-13;甲10,p46,99／肺水腫スイシュ：甲18（胸部レントゲン）,甲16,1-53,69,甲17,2-28,7-14;甲10,p51,82,87,99／心タンポナーデ：甲17,2-23;甲10,p54／汎発性セイ腹膜炎：甲17,2-12,7-10,甲16,1-70;甲10,p59,87,101

　前日の午後4時の血液検査の結果（AST1488、ALT1322と急激に上昇）と併せて肝不全と診断、その治療を開始。

当時の認識　

4月24日

4月30日　甲コウ9,5/15,25丁、同5/29,1,12丁、同7/1,7丁

　AST1094、ALT1824、LDH3483でやや改善傾向を認める。

5月4日ニチ　甲9,5/15,40丁

4月25日

5月6日ニチ　甲9,5/15,44丁、同7/1,23丁

　AST453、ALT997、LDH1370と改善傾向続く。

死亡診断書　甲1,№25

　下腹部膨満のため、エコー検査施行。

　下腹部からダグラス窩にかけて、液体の貯留を認める。

　ドレーン挿入により、1000ml／日の旧血性排液を認める。

4月26日

　AST188、ALT515とさらに改善。

　胸部レントゲン写真にて左肺水腫を認める。

　フランドルテープ貼布により血圧を調整する（2枚貼布し、午前5時、午後7時に1枚づつ交換。収縮期血圧140以下で1枚づつ中止し、同150以上で再開。）。

4月27日

　午前10時のバイタルは、体温36.8、血圧140/90、脈拍103と安定。

　「のどのチューブつらいですか。」との問いかけに、しっかりうなずくことができ、意識は清明。

　AST129、ALT304と改善。

　左肺陰影は昨日に比べ改善。

　総ビリルビンが上昇傾向にあるが、輸血による影響も考えられるため　経過観察とした。

＊4/28～5/4分は「4術後経過中の不法行為」に記載

5月5日

　血圧は50台を挟む状態が続き、脈拍は110から120台。対光反射はあるが、意識レベルは300。尿量は、利尿剤に反応せず、無尿状態。自発呼吸はほとんどない。

　血小板輸血を行うも、血小板数は上昇せず。

　DIC、多臓器不全、とくに心肺機能不全、肝不全及び出血傾向は重篤で、全身状態が極めて不良、いつ再度心肺停止となってもおかしくない状態であった。

5月6日

　(1)、午後3時6分ころ、脈拍低下し、心停止。心肺蘇生により蘇生するも、脈拍は50～80台。血圧は触知せず。

　(2)、午後8時ころ、心停止、瞳孔散大、対光反射なし。死亡を確認。

被告準備書面(5)

　　　原告らは、「術後肝不全の重症度を測るには血液凝固能検査が適切であり、進行度を測るには総ビリルビン検査が適切であることは当事者間に争いがない。」とする。原告らは、「医学的知見」として、上記の点を述べており、被告らが認めたもの、それが一般的な医学的知見であることを認めたに過ぎない。本件で、それら指標が適切な判断根拠となるなどと述べたことはない。

　　　すなわち、上記の主張は、確かに一般的医学的知見として正しいが、他方総ビリルビンや血液凝固能は、輸血の影響を強く受けるということも一般的医学的知見である。

　すなわち、輸血量の多い患者にあっては、総ビリルビンは上昇し、凝固時間は延長する。保存血に含まれる赤血球は「古い」ため、体内で産生されたものと比較して早期に壊れる。このため、血中の総ビリルビンは上昇する。また、輸血血液には凝固成分がほとんど含まれておらず（保存のため当初から除去されている。）、また凝固を阻害する薬品が付加されているため、凝固時間は延長するのである。

　したがって、これらを、多量の輸血が持続的に行われている本件で、肝不全の指標とすることにはもともと無理がある。

　被告ら準備書面（４）で、これらをとくに取り上げていないのは、このような理由による。

　したがって、ＡＳＴ（ＧＯＴ）、ＡＬＴ（ＧＰＴ）の値に基づいて、術後肝不全が改善していると主張しているのは、なんら問題のないところである（ただし、あくまでも変動の過程であり、それだけでそのまま全快するという趣旨ではない。）。