5　肝カン切除セツジョ術ジュツの不法フホウ行為コウイ

争点ソウテン

（原告ゲンコク主張シュチョウ）

（被告ヒコク主張シュチョウ）

�@胃癌の多発的肝転移に対する治療法として「肝切除術＋MCT」ないし減量手術が客観的に合理性が検証された治療法であるか

�@本件ホンケンのような胃癌イガンからの肝カン転移テンイに対タイする治療法チリョウホウとして、他タのいくつかの治療法チリョウホウとともに「減量ゲンリョウ手術シュジュツ＋MCT」という方法ホウホウを患者カンジャに提示テイジすることの是非ゼヒ（原告ゲンコク主張シュチョウの�Aは結局ケッキョクこの点テンにかかるものである。）。

�A被告が術前に原告らに説明した内容が真実であったか、合理性ゴウリセイが存ソンしたか

�A本件ホンケン手術シュジュツが適切テキセツに行オコナわれたものであるかどうか。

�B平成ヘイセイ9年ネン4月ツキ21日ニチ肝カン切除セツジョ術ジュツにおける「危険キケンな術式ジュツシキ変更ヘンコウ」「横行オウコウ結腸ケッチョウ損傷ソンショウ」「肝カン門モン部ブ大ダイ血管ケッカン損傷ソンショウ」「杜撰ズサンな切キ離ハナ」の有無ウム

Ｄ　肝切除術における大出血

原ハラ　告コク　主シュ　張ハリ

被ヒ　告コク　主シュ　張ハリ

被告らは、與志廣に対し、4月ツキ21日ニチに肝右葉切除術を実施ジッシすることとした。

MM医師イシについては×。同ドウ医師イシは手術シュジュツと無関係ムカンケイである。

4月21日、手術室にNJ、KH、NM、THが揃い、午前8時40分與志廣に対する麻酔が開始された。與志廣の姿勢は、背臥位（背中を下にし仰向けに寝かされた状態）であった。

体位タイイは麻酔マスイ開始カイシ時ジの体位タイイとして○

午前10時10分、KHを執刀医として、第9肋間・逆Ｔ字切開により開腹を開始し、手術が開始された（この背臥位による第9肋間・逆Ｔ字切開は肝右葉切除術を実施するには適合した技法である。）。

○　本件ホンケン手術シュジュツにおいて適切テキセツな体位タイイである。

午前11時、露出した肝臓に術中超音波を実施した後、NJ、KH、NM、THは麻酔医・看護婦らのスタッフに術式を変更して右葉後区域及び右尾状葉（尾状葉下大静脈部・同突起部）合併切除術を実施する旨告知した。続けて、背臥位、第9肋間・逆Ｔ字切開のまま右葉後区域及び右尾状葉合併切除術を開始した。

×　開腹カイフク所見ショケン、術中ジュツチュウ超音波チョウオンパ所見ショケンをふまえて、術式ジュツシキの最終的サイシュウテキな決定ケッテイが行オコナわれたものである。

午後0時10分、右葉後区域に血液を流入する右肝動脈後区域支を結び、後区域側を切除し、プリングル法により右葉後区域と右葉前区域との境から肝臓切離を開始した。このころ、NJは手術室を離れた。

×　午後ゴゴ０時ジ１０分フンの時点ジテンでは、左右サユウの肝カン動脈ドウミャクの剥離ハクリが終了シュウリョウしているのみである。なお、肝カン手術シュジュツについてはNJ医師イシはこれを専門センモンとするものではない。

午後12時41分に2回目のプリングル法を開始し、同48分頃プリングル法を中断した。午後1時15分横行結腸を摘出した。この横行結腸摘出テキシュツの際サイ、出血した。

×　「この摘出テキシュツ」の際サイに出血シュッケツしたというのは正タダしくない。横行オウコウ結腸ケッチョウの切除セツジョ術ジュツにともなって出血シュッケツしたものである。

後区域と前区域との境の切離を一旦終え、午後2時30分から午後2時55分までプリングル法を時間延長して、肝門部の門脈右枝、右肝動脈から右尾状葉に流入する血管を処理する操作を行った。

× 本件ホンケン手術シュジュツと時間ジカン経過ケイカについては、正確セイカクな時刻ジコクとの対応タイオウ関係カンケイは不明フメイである（そのような記録キロクのとりかたをしているわけではない。）。 いずれにしても、手術シュジュツ経過ケイカは下記カキのとおりであった。 したがって、原告ゲンコクらの左ヒダリの主張シュチョウ全般ゼンパンについて争アラソう。

午後2時55分に血流を再開すると、大量出血が発生した。KHらは、胸部まで切開して術野を確保し、止血しようとしたが、容易に止血できなかった。與志廣は重篤な出血性ショックを呈した。出血は、一部次項の出血も含め、午後5時30分で約9125mlに昇った。

亡ボウ與志廣ヨシヒロが出血性シュッケツセイショックとなったこと自体ジタイは○。 開胸カイキョウの目的モクテキについては×。　開胸カイキョウは視野シヤ確保カクホのためであり、止血シケツのためではない。

KHらは、、午後4時15分頃、プリングル法を用いることなく、切除肝を摘出した。

×　プリングル法ホウについては後述コウジュツ

残肝切離面（右葉前区域及び尾状葉下大静脈部）から止血困難な実質性出血が発生した。KHらは切離面を圧迫して止血を試みたが、容易に止血しなかった。

×　出血シュッケツは腫瘍シュヨウの離リ断ダン面メンからである。

結局、手術中の出血量は推定12000mlに達した。手術中、KHらは大量輸血・急速輸血を実施した。

○

KHらは、午後8時閉腹し、午後8時55分手術を終了した。

○

しかし、午後10時頃から肝切離面等に留置したドレーン（管）から輸血量と同量の出血が見られ、肝カン切離面から再度出血が発生したものと判断された。血圧低下等出血性ショックの状態になり、このまま出血が継続すれば死に至る事態であった。再開腹も検討されたが、既に12時間の手術を終了した直後であり、再開腹に耐えられない恐れがああるため、肝動脈塞栓術が試みられることになった。

× 「輸血ユケツ量リョウと同量ドウリョウの出血シュッケツが見ミられ」との趣旨シュシが不明フメイである。そこでいう「輸血ユケツ量リョウ」とはいつの輸血ユケツをいうのであろうか。 術中ジュツチュウの輸血ユケツ量リョウと同量ドウリョウの出血シュッケツが術後ジュツゴに見ミられたというのであれば、それは明アキらかに誤アヤマりである。 午後ゴゴ１０時ジころに肝カン切離セツリ面メン付近フキンに留置リュウチしたドレーンからの排ハイ液エキが血性ケッセイ様ヨウとなり術後ジュツゴ出血シュッケツが疑ウタガわれたため、輸血ユケツを再開サイカイしたが、出血シュッケツも多オオくみられたために、塞栓ソクセン術ジュツが行オコナわれたというだけのことである。 なお、再サイ開腹カイフクに耐タえられないから塞栓ソクセン術ジュツを行オコナった、つまり第一ダイイチ選択センタクが再サイ開腹カイフクであったが次善ジゼンの策サクとして塞栓ソクセン術ジュツを行オコナったというわけではない。この場合バアイ、塞栓ソクセン術ジュツが第一ダイイチ選択センタクである。

午後11時5分頃から肝動脈の血管造影が行われ、出血が確認され、続けて右ミギ肝動脈から動脈塞栓術が実施された。出血量の低下が確認でき、当日の再開腹は回避された。

○

4月21日に実施された肝切除術において、NJ、KH、NM、THは、手技及び技法の誤りにより三回大出血を発生させ、與志廣を致死的な出血性ショックに陥れ、術後も危機的な出血が発生した。

記載の主張を争う。原告らの主張は総じて創作であり、事実無根である。

�@危険な術式変更

午前11時、露出した肝臓に術中超音波を実施した後、NJ、KH、NM、THは麻酔医・看護婦らのスタッフに術式を変更して右葉後区域及び右尾状葉（尾状葉下大静脈部・同突起部）合併切除術を実施する旨告知した。続けて、背臥位、第9肋間・逆Ｔ字切開のまま右葉後区域及び右尾状葉合併切除術を開始した。これは、医学的知見の項で述べたとおり、この姿勢・開腹法・切除部位では血管操作・肝臓切離が直視下で行えない事態となり、大出血発生の危険性が著しく高まる。

本件肝切除術に際しての開腹法は逆T字、第9肋間切開で肝右葉の手術の際に一般的に用いられるものである． 原告らは、「尾状葉のみ切除する手術、高位背側手術、尾状葉全切除など」についての文献を元に、本件手術の難度の高さを主張するようである。しかし、本件で行われたのは、右のような術式ではなく、肝右後区域切除、尾状葉合併切除であり、両者はまったく異なるものである。すなわち、まず右葉後区域を切除して、視野を広げ観察しやすい状況で尾状葉の下大静脈に接する部分を追加切除したものである。これは肝右葉切除や肝後区域切除、肝前区域切除などで一部の尾状葉組織を追加切除する、一般的に行われる一種の付加手術であり、肝臓の右葉や左葉をそのまま残して、ごく限られた領域である尾状葉を視野不良なまま切除する「尾状葉切除」とは、その難度に大きな差があるのである。

�A横行結腸損傷による出血

4月21日、肝右葉切除術を施行。 手術経過は概要次のとおりである。

午後12時41分に2回目のプリングル法を開始し、肝切離を進めたが、同48分頃手術手技を誤り肝切除術とは全く無関係の横行結腸を損傷し、損傷部位から出血した。プリングル法を中断して止血を試みたが、止血できず、午後1時15分横行結腸を摘出した。この横行結腸損傷により約800ないし900ml出血した。

(1)、逆T字切開にて開腹。第9肋間で開胸した。 主腫瘍は下大静脈、右腎被膜に浸潤し発育しており、肝下面にて、横行結腸を巻き込み一塊となっていた。腫瘍の発育様式より右前区域の血流支配及び右肝静脈は残せるものと考え、術式を尾状葉下大静脈部を含む後区域切除に変更して胆嚢摘出より肝切除を開始した。

�B肝門部大血管損傷による大出血

(2)、横行結腸に肉眼的に癌の浸潤がみられ、また前回術創に対する癒著がみられた。このため、これを剥離することなく手術を行うことは不可能と考え、横行結腸切除と癒着の剥離を先行させた（これにともなう出血量は約1500ml）が、横行結腹の切除を先行させたことにより、準汚染手術となった。

後区域と前区域との境の切離を一旦終え、午後2時30分から午後2時55分までプリングル法を時間延長して、肝門部の門脈右枝、右肝動脈から右尾状葉に流入する血管を処理する操作を行った。しかし、姿勢・開腹法が不適切なため、操作部位が直視できず手探りの処理となり、この間に門脈又は動脈を損傷してしまった。

(3)、腹部大動脈周囲リンパ節（��16）を認めたが、残肝にも転移があり、もともと根治性がないため、危険を冒してまで郭清せず。 (4)、肝門部にて、左右グリソンを明らかにし、右グリソンより前・後区域枝に分けた後、分画線を設定した。下大静脈を明らかにするに、肝脱転を試みるも、腫瘍浸潤のため不可であり、右腎ジェロータ筋膜を合併切除することで、下大静脈にいたる。

午後2時55分に血流を再開すると、損傷した大血管から大量出血が発生した。KHらは、胸部まで切開して術野を確保し、止血しようとしたが、容易に止血できなかった。與志廣は重篤な出血性ショックを呈した。出血は継続し、KHらは右尾状葉の切除を断念した。損傷した大血管からの出血は、一部次項の出血も含め、午後5時30分で約9125mlに昇った。

(5)、肝切離を開始。グリソン、肝静脈を順次結紮しつつ、切離を進める。切離中央にて、右肝静脈を確認。これを目印として、肝静脈基部に向かい切離を延長する。

右後区域切除のみでは、主腫瘍の切離線を越えてしまうために、さらに尾状葉下大静脈部と突起部の一部を合併切除することを決定し、これらを順次施行。左右の流入グリソンを順次結紮するも大量の止血困難（視野確保困難）な出血をみた。

�C切離面からの大出血 KHらは、與志廣が重篤な出血性ショックに陥ったため、右尾状葉の切除を断念し、午後4時15分頃、プリングル法を用いることなく、既に切離した面を延長して切除肝を摘出した。

これを圧迫止血及び結紮止血することで対処した（最終的に右肝静脈周囲を含む主腫瘍摘除部からのじわじわと滲み出てくる出血に対し、約2時間30分にわたり止血操作を行った。このじわじわと滲み出るような出血が右の時間続いたために、結果的に「大量」の出血となったものである。）。

しかし、この際、区域と区域との境にある切離面に現れた小血管を丁寧に結び止血するという原則を怠り、切離をあせって杜撰に切り離したため、残肝切離面（右葉前区域及び尾状葉下大静脈部）から止血困難な実質性出血が発生した。KHらは切離面を圧迫して止血を試みたが、容易に止血しなかった。

(6)、切除予定肝の右肝静脈基部の結紮を行い、検体を提出、止血を確認後に、型どおり三層に閉腹した。なお、横行結腹は層々にて吻合し、肝切離部及び横行結腸吻合部にドレーンを挿入している。 手術開始時刻は午前10時10分、終了時刻は午後8時。

結局、�A�B�Cの大出血と他の術中出血とを合わせ、手術中の出血量は推定12000mlに達した。手術中、KHらは大量輸血・急速輸血を実施し、かろうじて與志廣の術中死は免れた。しかし、KHらは、肝臓の大出血及び重篤な出血性ショックを発生させたため與志廣の予後は極めて不良であり、重篤な術後肝不全が発症することは必至であり、最終的には多臓器不全を起こして死亡することを認識した。

術後に原告幸代らに対して、概略次のように説明した。 　(1)、術式を、�@横行結腸合併切除、吻合、�A右後区域切除＋尾状葉2分の1切除、に変更した（理由は前記のとおりーこれも説明している）。残肝の転移性腫瘍に対しては、未治療である。出血も多く、肝機能も不良で、これ以上の侵襲は良くないと考えたからである。術後早期に残存の癌に対する治療をする。手術時間が長かったのは、止血に難渋したためである。

�D術後出血

(2)、今後は、出血、肺炎、心不全、脳の合併症、肝不全、DICなどの合併症の危険がある。　DICに対しては、FOYの投与を開始。 ４、前記のように止血操作に十分な時間をかけ、かつ止血を確認した後に閉腹したものであるが、午後10時15分ころに術後出血がみられるようになった。このため、同日午後11時ころ、原告らの了承を得たうえで、緊急血管造影を行い、止血目的で経動脈性塞栓術を行う。

KHらは、午後8時閉腹し、午後8時55分手術を終了した。

その後、原告らに概要次のとおり説明した。

しかし、午後10時頃から肝切離面等に留置したドレーン（管）から輸血量と同量の出血が見られ、右葉前区域及び尾状葉下大静脈部の切離面から再度出血が発生したものと判断された。血圧低下等出血性ショックの状態になり、このまま出血が継続すれば死に至る事態であった。再開腹も検討されたが、既に12時間の手術を終了した直後であり、再開腹に耐えられない恐れがあるため、肝動脈塞栓術が試みられることになった。

(1)、家族が帰宅した直後に大量出血を来した。残肝部分（切離面）からの出血と考えられる。これに対する治療としては、手術と経動脈性塞栓術が考えられるが、術直後の再手術は、肝、呼吸器、心ともに影響が大きい、経動脈性塞栓術による止血が期待できる、という理由で、経動脈性塞栓術を施行した。

午後11時5分頃から肝動脈の血管造影が行われ、右葉前区域及び尾状葉下大静脈部からの出血が確認され、続けて右葉前区域と尾状葉下大静脈部に流入する肝動脈を塞栓する動脈塞栓術が実施された。出血量の低下が確認でき、当日の再開腹は回避された。

(2)、今後は出血の様子をみていく。1時間あたり100ml以上の出血が3時間続いた場合、1時間あたり200ml以上の出血が2時間続いた場合、1時間あたり600ml以上の出血があった場合は、再開腹も考えねはならないが、できればそれは避けたい。

決定的ケッテイテキな証拠ショウコ及オヨび事実ジジツ（原告ゲンコク準備ジュンビ書面ショメン(5)）

術式について 　１、原告らは、「尾状葉のみ切除する手術、高位背側手術、尾状葉全切除など」についての文献を元に、本件手術の難度の高さを主張するようである。しかし、本件で行われたのは、右のような術式ではなく、肝右後区域切除、尾状葉合併切除であり、両者はまったく異なるものである。

(1)危険な術式変更

２、すなわち、まず右葉後区域を切除して、視野を広げ観察しやすい状況で尾状葉の下大静脈に接する部分を追加切除したものである。これは肝右葉切除や肝後区域切除、肝前区域切除などで一部の尾状葉組織を追加切除する、一般的に行われる一種の付加手術であり、肝臓の右葉や左葉をそのまま残して、ごく限られた領域である尾状葉を視野不良なまま切除する「尾状葉切除」とは、その難度に大きな差があるのである。

甲24「消化器外科事典」は、被告NJらが所属するOH病院第3外科教授が編者となり、被告NJが執筆者に加わっている書籍である。p148に「右葉後区域の切除では開腹開胸斜切開とする。（中略）尾状葉合併切除の症例（中略）ではいろいろな開腹の工夫が必要である。」とある。甲23「肝臓外科の要点と盲点」p216、甲22「新・手術アトラス」p1086も同旨を述べる。

横行結腸の切除について １、横行結腹に対する病理診断は、漿膜下出血及び線維化であった。

(2)横行結腸損傷 　�@カラー写真シャシン、�A麻酔マスイ・術ジュツ中チュウ記録キロク、により明アキらかである。 �@カラー写真シャシン

２、しかし、術中切除の対象とするかどうかの判断は、治療対象とする癌腫の周囲への組織浸潤があるかどうか、他臓器転移を起こしているかどうかを肉眼的に判断して行わねばならない。術中の迅速病理診断は正診率が、通常の病理診断の場合に比較して、低い。このために、行われたとしても補助的なものであり、最終的には肉眼的な所見から切除対象を決めざるを得ない。本件では、開腹時の肉眼所見から、横行結腸に癌腫の浸潤を疑ったことから、これを合併切除したものである。

甲18「カラー写真・画像写真」p1中段の2枚は4/21肝切除術の際摘出された横行結腸の写真である。一見して横行結腸から多量の出血があったことが明らかである。

３、なお、原告らは、横行結腹と肝、下大静脈が生理的にくっつくことはあり得ない、というようである。與志廣は、胃癌手術により幽門側が切除されており、再建手術とリンパ節郭清（前記エンブロック郭清）のために、十二指腸が中枢に向かい偏位している。このような場合には、横行結腸が肝曲部に落ち込んで、さらにところにより肝臓や下大静脈と癒着する。癒着は、外科手術後に起こる生理的な現象であり、術後ごく一般的に見られることである。

�A麻酔・術中記録

術中の出血について

甲16,1-170麻酔・術中記録は、体裁から明らかなように、4/21の肝切除術の際、立会看護婦が経時的に記録したものであり、高度の信用性が肯定できる。記載を読むと、12:10�Dとして肝切除を開始し、2回プリングル法を行った後、13:15�Fとして横行結腸を摘出している。肝切除開始後横行結腸を摘出したことが明らかである。

１、本件で、術中に門脈や動脈を損傷した事実はない。門脈や動脈を損傷すれば、一挙に大量の出血が起こる。しかし、本件での出血は前記のとおり、長時間にわたり滲み出るような出血が続き、結果として大量の出血となったものである。これは、既に述べたとおり、腫瘍の離断面からの出血であったというべきである。

被告準備書面（四）は、「横行結腸との癒着剥離を先行しなければ手術不可能と考え、横行結腸切除を先行させ、その後肝切離を開始。」と記述するが、順番を入れ替えている。

２、なお、原告らが依頼したMS博士によっても、術後に行われた肝節離断端からの止血目的の経動脈性塞栓術の際の造影で、肝血管、門脈ともに造影されており、経動脈性塞栓術を必要とする切離断端からの出血は認められるものの、原告らが主張するような大血管の損傷などはまったくないことが確認されている。

(3)肝門部大血管損傷

リンパ節郭清について

�@直前の手術操作、�A出血量、�B輸血量、�C画像写真、により明らかである。

本件の手術目的は前記のとおり減量手術であり、治癒切除として行われたものではない。もともと、肝内に多発転移があり、これらを取り切れない本件では、リンパ節郭清による血管損傷の危険性を冒してまで、リンパ節郭清を徹底させる臨床上の意義は少ない。

被告ヒコク準備ジュンビ書面ショメン(5)

�@、「危険な術式変更」との主張について

�@直前の手術操作

本件では、当初肝右葉切除術が予定されていたが、右前区域の血流支配及び右肝静脈は残せるものと考え、術式が「尾状葉下大静脈部を含む後区域切除」としたものである。

被告準備書面（四）は、「尾状葉下大静脈部と突起部の一部を合併切除することを決定し（中略）左右の流入グリソンを順次結紮するも大量の止血困難（視野確保困難）な出血を見た。」と記述する。右事実を原告に有利に援用する。

しかし、本件手術の具体的な内容は、手術記録からも明らかなように、純粋な後区域切除ではなく、Ｓ５（右前下区域）の切除をもともなうものであった。このため、逆Ｔ字切開のままでも良好な視野が確保できたことから、手術を続行したものである。なお、術中に開胸術も行っている。

「左右の流入グリソンを順次結紮する」という操作を図解したのが、甲23「肝臓外科の要点と盲点」p253、図4である。グリソンとは、グリソン鞘とも呼ばれ、中空で中を動脈、門脈、胆管が走行している。このグリソン結紮に失敗して大量の視野確保困難な出血が発生したわけである。腫瘍切離とは無関係である。

甲２２の１０８６頁は同１０８２頁から始まる「肝後区域切除術」に関する記述であり、同頁には、「後区域に限局する病変といえども肝右葉切除術が理想的」であるが、「肝硬変を合併していることが多く、かつ肝機能が著しく低下しているため、機能的に肝右葉切除が不可能な症例が多い。このため、後上区域切除や後下区域切除などの亜区域切除が施行される。」とされている。

そして、同書において「開胸開腹的アプローチが良好な視野が得られ」るとしているのは、「病変部が後上区域に存在し」ている場合であり、他の部位は切除せず、当初より「後上区域切除」のみを行う場合である。本件のように、右前下区域をも併せて切除する場合についての記載ではない。

�A出血量

また、甲２４の１４８頁も、原告らの引用からも明らかなように、「右葉後区域の切除」のみを行う場合についての記述である。

甲16,1-171麻酔・術中記録によれば、原告が血管損傷による大量出血が発生したと主張する2:55pmの直前2:45pmの出血量は1802mlであり、5:30pmの出血量は10927ml(3227+7700)であり、2時間45分の間に9125ml出血している。成人の血液量は体重の1/13であり、当時與志廣は50kgであったから、血液量は約3800mlである。2時間45分の間に全血液量の倍以上が出血したわけである。

すなわち、原告らのいう「開胸開腹斜切開」は、右葉後区域のみを切除する場合についてのものであり、肝右葉切除術において、右葉前下区域をも切除する場合についてのものではない。本件では、逆Ｔ字切開で良好な視野が得られたことを確認して、手術が行われているのである（ただし、術中に開胸術を行っていることは前記のとおり）。

�B輸血量

�A、「横行結腸損傷」との主張について

甲11（元資料は甲16,1-180〜213）で示したように、3:00pm頃から3:40pm頃までの間に2600mlもの輸血を実施している（毎分65ml）。これだけの輸血を行うということはそれに相当する出血があったということである。

�@）、甲１８の１頁の写真について

�C画像写真

この写真から「一見して横行結腸から多量の出血があったことが明らか」とすることの根拠が不明である。被告らは、この写真のどこが「横行結腸から多量の出血があった」ことを示しているのか理解できない（実際にもそのようなことはなかったのであるから当然である。）。

甲18「カラー写真・画像写真」のp10,11とp22,23とを対比する。手術前4/7の血管造影写真であるp10上段、p11左側中・下段の各写真は肝動脈に注入された造影剤が肝臓内の動脈をはっきりと映し出している。手術直後、4/21深夜、術後出血に対応するために行われた血管造影写真であるp22上段、p23左側中・下段ダンの各写真は、写真左側の動脈ははっきりと映し出されているが、写真右側は4/7の写真に比しても左側と比しても造影剤が散布されたように映っている。これは右側の動脈（右肝動脈枝）から造影剤が漏れだしていることを示す。

�A）、麻酔・術中記録について 　「肝切除開始」との記載の後に、「横行結腸摘出」の記載があれば、どうして「横行結腸との癒着剥離を先行しなければ手術不可能と考え、横行結腸切除を先行させ、その後肝切離を開始。」との記載が「順番を入れ替えている」のか理解できない。

(4)杜撰な切離 　�@カラー写真、�Aプリングル法不実施、�B輸血量、から明らかである。

甲１６の１の１７０によれば、�D肝切除開始は１２：１０であり、�F横行結腸摘出は１３：１５である。しかしながら、同１７１からも明らかなように、�C肝摘出は１６：１７である（白ヌキ数字はいずれも各頁のもの）。すなわち、横行結腸摘出は肝摘出の前に行われていることは、原告らのいう「高度の信用性を肯定できる」麻酔・術中記録からも明らかである。なお、麻酔・術中記録が「立会看護婦が経時的に記録したもの」というのは誤りである。どこからそのような話を聞いたのであろうか。麻酔・術中記録は、麻酔科医が記載するというのが常識である。

�@カラー写真

原告信恭は「医療過誤訴訟判決起案」において、このような杜撰な記録の読み方をしているのであろうか。

甲18,p2,上段左・中央の各写真は、4/21に摘出された肝臓の写真である。上部の殺ぎ取ったような切り口を見れば、丁寧な切離が行われなかったことは明らかである。

このような誤りは、原告らが「肝切除の開始」と「肝の切離（摘出）」との違いを理解していない（すなわち、この点についての基礎的な素養がない）ことに起因するものである。

�Aプリングル法不実施

すなわち、肝切除術の手順としては、肝門の処理、切離範囲の決定、肝切離へと移る。「肝切除開始」とは、これら一連の操作が始まったことを意味するのであって、肝の切離（摘出）とイコールではないのである。

甲16,1-171麻酔・術中記録によれば、2:55pmにプリングル法を中断した後、4:10pmに肝臓を摘出するまで、プリングル法を実施していない。2:55pmの段階で肝臓切離が終了していないことは明らかだから、その後の切離はプリングル法なしで行ったわけである。大量出血を起こし、手術を早く終了させるため、切離を急いだのだろう。

�B、「肝門部大血管損傷」との主張について

�B輸血量

�@）、「直前の手術操作」との主張について

甲11で示したように、4:10pmに肝臓を摘出した後、再度輸血量が増加している。肝臓摘出により新たな出血が発生したものである。

原告らは、被告ら準備書面（４）の記載を、原告らの「有利に援用する」とする。しかしながら、それは意図的に曲解したためか、無知によるものかは不明であるが、まったく失当である。

［証拠ショウコ］上記ジョウキの他ホカ

被告らの主張は、原告らも引用するように、「左右の流入グリソンを順次結紮するも大量の出血を見た」というものである。しかしながら、その次の記載からも明らかなように、これは右肝静脈を含む主腫瘍適除部からのじわじわと滲み出る出血によるものであって（右肝静脈周囲から下大静脈に及ぶ腫瘍の操作は、上記記載部分よりも前の段階で行っている。）、この滲み出るような出血によって、視野確保が困難なほどに出血が認められたのが、「左右の流入グリソン」の処理の際であったのである。

MS博士ハクシ鑑定カンテイ意見イケン　甲コウ12-1,2,4

以上のことは、被告らの主張ならびに手術記録（甲１６の１の２６、２７頁）からも明らかであって、「腫瘍切離とは無関係である」などというのは、根拠のないものである。

当時トウジの認識ニンシキ　4/21当日トウジツ：甲コウ9,5/15,7丁チョウ以下イカ／5/2-KH説明セツメイ：甲コウ9,5/15,30,33丁チョウ カルテ　甲コウ16,1-25-27,131-139,170-175

なお、グリソンの処理になんら問題のないことは、摘出検体からも明らかである（なお、「グリソン結紮に失敗して大量の視野確保困難な出血が発生した」とは具体的にどのようなことをいうのか不明である。）。

カルテ分析ブンセキ　手術シュジュツ記録キロク：甲コウ10,p12以下イカ／ICU記録キロク：甲コウ10,p95,97／輸血ユケツ記録キロク：甲コウ11

�A）、「出血量」、「輸血量」との主張について

術式ジュツシキ変更ヘンコウ（カルテ分析ブンセキ）　甲コウ10,p13,14,26

原告らは、主要な血管（原告らによれば、「動脈あるいは門脈」）を損傷した場合、どのような出血が起こるのかを知らないで主張している。

横行オウコウ結腸ケッチョウ損傷ソンショウ（カルテ分析ブンセキ）　甲コウ10,p13,18,19,25

動脈や門脈を損傷すれば、噴出すような出血となる。この場合、１０秒単位で１００〜２００ｍｌの出血が見られる。本件で、仮に原告ら主張の出血量がその主張の時間内に起こったとしても、出血の速度は、

大ダイ血管ケッカン損傷ソンショウ（カルテ分析ブンセキ）　甲コウ10,p14,20,21,26,27,30,95

９１２５ｍｌ　÷　１６５分　＝　５５ｍｌ/分

切キ離ハナ面メン出血シュッケツ（カルテ分析ブンセキ）　甲コウ10,p14,21,22,26,32,101

に過ぎない。

術後ジュツゴ出血シュッケツ　当時トウジ認識ニンシキ：甲コウ9,5/15,10丁チョウ、同ドウ5/29,11丁チョウ／カルテ分析ブンセキ：甲コウ10,p44,45,80

このような出血の速度であったということ自体、與志廣の出血が滲み出るようなものであったことを表わしているというべきである。

輸血量について原告らは、「３：００ｐｍから３：４０ｐｍ頃までの間に２６００ｍｌもの輸血を実施している」としているが、これは事実に反する。

まず、輸血用血液ないし血液製剤について述べる。本件で與志廣に輸血されているのは、全血（ＷＢ）、新鮮凍結人血漿（ＦＦＰ）、人赤血球濃厚液（ＭＡＰ−同様の製剤して、従来は「濃厚赤血球（ＣＲＣ）」があったが、現在は改良され、ＭＡＰとなっている。ただし、ＭＡＰの院内の呼び名として、ＣＲＣとされることもある。）の３種類である。

全血はその名のとおり、「全血」であり、輸血量はその表示どおりの量となる。これに対し、人赤血球濃厚液、新鮮凍結血漿は、ともに１単位を２００ｍｌとしているが、実際の量は２００ｍｌではない。すなわち、２００ｍｌの血液から作られるという意味で１単位という表示がされるのであって、実際の量は、人赤血球濃厚液で全血２００ｍｌから約１４０ｍｌの製剤が作られ（血漿成分はほとんど除去される。）、新鮮冷凍人血漿では全血２００ｍｌから約８０ｍｌの製剤が作られる（血球成分は含まれていない。）。

したがって、これらの単位を単純に足し算することにはあまり意味がない。たとえば、原告らはＦＦＰとＭＡＰ（ＣＲＣ）を単純に足し算しているが、ＦＦＰとＭＡＰを合わせたものが全血に近いものであり、全血と比較するならば、これらを足し算することは意味がない。

また、原告らは「全血・人赤血球濃厚液」という表現をしているが、これらは別のものであることは上記の指摘から明らかである。

したがって、原告らの主張（ならびに甲１１）は、そもそも失当である。

なお、午後３時前後から同４時にかけて輸血が行われていること自体は事実であるが、そのことが「肝門部大血管損傷」を意味するものではない。これは前記のような滲み出るような出血に対してのものである。

�B）、「画像写真」との主張について

原告らが引用する甲１８の写真から、どうして「右側の動脈（右肝動脈枝）から造影剤が漏れ出していることを示す。」などという主張が帰結できるのかまったく意味不明である。

この画像所見は、出血が肝の切離面及び癌（腫瘍）の切離面からのものであることを示している。

�C、「杜撰な切離」との主張について

�@）、カラー写真との主張について

このような主張はまったく意味がない。いったい何と比較して本件で「丁寧な切離が行われなかった」などというのであろうか。肝手術の専門家に、原告らの主張の妥当性を確認すれば、それが誤りであることは直ちに明らかになる。

�A）、「プリングル法不実施」との主張について

プリングル法とは肝臓に流入する血管を一時遮断して後に解放する一連の手技を指す。

午後２時５５分の時点では、午後０時１８分から同２時５５分ころまでに行われた６回のプリングル法の間に、正常肝及び主腫瘍の一部及びその周辺の処理はほぼ終わり、後は残った主腫瘍部分の処理と止血を行えば、肝を摘出できる状態となっていた。

この手術がこのような段階に進めば、全肝の血流を遮断するプリングル法を継続する理由はなく、局所的な阻血操作を行えば足りる。

プリングル法が麻酔記録や看護記録に記載されるのは、全肝（残されるべき正常肝を含む）に対する血流阻止のため、残されるべき肝に対してもダメージを与えかねないことから、その時間を適切に管理する必要があるからである。本件では、上記のような段階にいたれば、そのような意味でのプリングル法は必要なくなっているのであるから、全肝の血流遮断という意味でのプリングル法の記載がないというだけのことである。

手術記録には記載されていないが、必要な範囲での局所的な血流遮断は行われている。

したがって、原告らの「大量出血を起こし、手術を早く終了させるため、切離を急いだのであろう。」という主張は、既にほとんどの（プリングル法を必要とするような）肝切離操作が終了していたことからも、原告らの創作に過ぎないものである。

�B）、「輸血量」との主張について

本件の経過に鑑みれば、肝切除後に輸血量が増加していると評価する理由はない。また、肝切除後に新たな出血が発生したと認めるに足りる根拠もない（実際そのようなことがなかったのであるから、当然である。）。