| 5 肝切除術の不法行為 | ||||||||||||
| 争点 | ||||||||||||
| （原告主張） | （被告主張） | |||||||||||
| ①胃癌の多発的肝転移に対する治療法として「肝切除術＋MCT」ないし減量手術が客観的に合理性が検証された治療法であるか | ①本件のような胃癌からの肝転移に対する治療法として、他のいくつかの治療法とともに「減量手術＋MCT」という方法を患者に提示することの是非（原告主張の②は結局この点にかかるものである。）。 | |||||||||||
| ②被告が術前に原告らに説明した内容が真実であったか、合理性が存したか | ②本件手術が適切に行われたものであるかどうか。 | |||||||||||
| ③平成9年4月21日肝切除術における「危険な術式変更」「横行結腸損傷」「肝門部大血管損傷」「杜撰な切離」の有無 | ||||||||||||
| Ｃ 術前説明と同意 | ||||||||||||
| 原 告 主 張 | 被 告 主 張 | |||||||||||
| 平成9年3月27日、NJは與志廣に対し、検査結果を説明し、入院を指示した。 | ○ | |||||||||||
| 3月29日、NJは信恭、雷太に対し、検査結果を説明した。 | ○ | |||||||||||
| 3月31日、與志廣は、OH病院第3外科に入院した。 | ○ | |||||||||||
| 4月12日、NJは幸代、雄仁、信恭、雷太に検査結果・治療方針を説明した。 | ○ ただし、治療方針の説明において、６つの選択肢を挙げて、どれを選ぶかは亡與志廣と原告らの決断に委ねている。 | |||||||||||
| 4月13日、幸代は同意の手紙をNJに渡した。 | ○ | |||||||||||
| 4月16日、NJは與志廣、幸代、雄仁に検査結果・治療方針を説明した。 | ○ | |||||||||||
| 4月18日、KHは幸代に検査結果・治療方針を説明した。 | ○ | |||||||||||
| 術前説明は専らNJが担当し、次に述べるとおりの虚偽説明により與志廣、原告らを肝切除術同意へ誤導した。 | 與志廣及び原告らを虚偽説明により肝切除同意へ誤導したとの点を否認する。 | |||||||||||
| ［3月27日 説明・NJ、相手・與志廣］ | ||||||||||||
| NJ「肝臓の影は血管腫（良性腫瘍の一種）でとりあえず手術が必要かも知れません。3月31日から2,3週間入院してもらい、検査して治療方針を決めます。」（これは、違法事実として主張するものではなく、事実理解の便宜のため記載した。） | ○ ただし、癌の転移を本人に告知しない前提での説明である。癌の転移をありのまま本人に告知することは、原告らの希望にも沿っていたものである。 | |||||||||||
| ［3月29日 説明・NJ、相手・信恭、雷太］ | ||||||||||||
| NJ「肝臓の右葉に卵大の影があり胃癌から転移した肝臓癌と思われる。肝臓の他の箇所にも影が点在し、癌と思われる。6月前の検査では発見できなかったものがこれだけ大きくなるとは悪質の進行癌である。腫瘍マーカーには異常はない。腫瘍マーカーに異常が出ると手遅れであり、そこには至っていない。2,3週間入院してもらい、病状の確認と治療方針の検討をしたい。他臓器に転移が見つかれば、手術はできない。意味がないからである。」 | 「肝臓の右葉に……」から「……悪質の進行癌である。」までは○。その余は×。 被告病院の医師が與志廣及び原告らに対して行った説明は、前記術前の所見に加え、概要「本件の肝腫瘍に対して根治的な肝切除術は困難である。」、「腫瘍の量を少なくする手術」が「急激に進行して癌の量が増え続けている胃癌の肝転移の症例に適応がある。」、「可能であれば術後補助療法を追加で行う。」、「いずれにしても予後は不良であり、この手術は考えられる治療法のなかで最も危険性が高いが、補助療法の効果が上がったり、ＱＯＬ（生活の質）が向上することを最も期待できるものである。」というものであった。 |
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| ［4月12日 説明・NJ、相手・幸代、雄仁、信恭、雷太］ | 4月12日 | |||||||||||
| NJ「腫瘍は胃癌からの転移と思われる肝臓癌。右葉に一つ卵大にまで大きくなっているものがあり、他に数個の小さな癌が肝臓内に点在している。このまま放置すると卵大の腫瘍が破裂し大出血を起こすかも知れない。卵大の腫瘍が崩れて動脈を通って肺塞栓を起こすことも考えられる。原発である胃での再発はない。確定的なことは言えないが、余命は13か月±9か月である。 | × NJ医師から原告幸代ほかに対し、治療方法について、概要次のとおり説明を行なった（與志廣への詳細な説明は、根治術がないという状況に鑑み、家族の意向を確認したうえで、4月16日に行なう予定であった。）。 |
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| 治療の選択肢としては、ア・手術による右葉切除と小さな腫瘍のＭＣＴ、イ・開腹手術の上ＭＣＴを徹底的に行う、ウ・体の外側から針を刺しＭＣＴを行う、エ・ＴＡＥ（動脈塞栓術）、オ・全身に抗癌剤投与、カ・何も治療をしない、がある。これはこの順に治療効果が大きいが患者さんへの負担が大きくなると理解してほしい。 | 癌は肝臓に多発的に転移し、リンパ節にも転移している。このような場合、残念ながら現在の医学では根治術（治癒切除）は不可能である。 | |||||||||||
| 手術による右葉切除と小さな腫瘍のＭＣＴは、卵大の腫瘍がある右葉を切除し、左葉に残る小さな腫瘍をマイクロ波で熱凝固させるものである。これで識別できる腫瘍は全て根治できる。肝臓の専門医であるKHとも相談したが、これは切れる癌だと判断した。手術自体のリスクはあるが、肝不全の心配は少なく、左葉切除より出血は少ない。手術は6時間位で終わり、2,3日集中治療室に入るが、2週間で自分で起きれるようになる。手術をしても不幸にして13か月で亡くなるということはある。しかし、手術をしなくて手術をしたときより長生きできるということはない。」 | 治療方法の選択としては、①減量手術すなわち癌をできるだけ取り除くことにより、身体への負担を少なくして、生活の質の向上を目指すとともに、補助療法の効果を上げることも期待するという方法。本件では最大で肝の右半分を切除することになる。この手術に併せて、取りきれない癌をマイクロウエーブで焼く（ただし、肝の他に転移があるため、手術方法の変更はあり得る。）。②開腹して、肉眼で確認しながら癌をマイクロウエーブで焼く。 ③開腹しないで、針を肝に入れて癌をマイクロウエーブで焼く。④肝の癌を栄養している血管を人為的に詰まらせて、癌に栄養がいかないようにする。⑤全身的に抗癌剤を用いる。⑥治療自体を行なわない。 というものがある。 | |||||||||||
| 質問「肝臓以外への転移はなかったか。」 NJ「発見されていない。さもなければ最良の治療法として切除手術を薦めない。」 |
いずれにしても根治術ではないため、予後はせいぜい13か月プラスマイナス9か月である。ただ、治療効果はこの順番で高い。したがって、最大の効果を期待するのであれば手術ということになる。しかし、治療方法自体のリスクもこの順番で高く、手術にともなう危険性が最も高い。手術のトラブルとしては、部位が部位だけに出血が一番恐い。 | |||||||||||
| 質問「説明を伺って最良の選択は手術であると理解したが、最短でいつ受けられるか。」 NJ「4月28日が一番早いケースになる。もしかしたら21日にできるかも知れない。前向きの治療に耐えてもらい、22か月が最長寿命と言ったが、これをますます伸ばして行きたい。進行の早い癌なので積極的な治療を希望するのであれば、早い方がよい。」 |
根治術がない以上、医師としても患者さんが残された時間をどのように過ごされるかということが最も大切だと考える。そして、そのためにはどのような治療を選択するかについては、患者さんとご家族とで話し合って決めて欲しい。治療方法についてのりスクも十分に考慮に入れたうえで、決めて欲しい。 | |||||||||||
| ［4月13日 同意の手紙］ | ||||||||||||
| 幸代名でNJ宛に「與志廣と相談し本人も納得して手術を受ける考えになった。16日に再度本人に説明して欲しい。」旨の手紙を作成し、NJに手渡す。 | このような説明をふまえ、原告幸代は亡與志廣に対し、「ガンが再発しているが、肝臓以外には転移は発見せず、肝臓の大きな腫瘍を取り除く事と、点在する小さな腫瘍を焼けば完全とは言えないが、かなりの治療効果が期待できると前向きの説明」（原告幸代からの手紙の引用）をし、手術にともなうリスクも原告幸代なりに説明したうえで、亡與志廣及び原告らは前記①の治療方法を選択したものである（原告幸代が前記のような説明でも「前向きの説明」と認識していたことは、同女を含む原告らが本件では根治術はなく、手術をしても予後が厳しいということを十分に認識していたことを示すものである | |||||||||||
| ［4月16日 説明・NJ 相手・與志廣、幸代、雄仁］ | 4月16日 | |||||||||||
| NJ「手術をして、右葉を切除、左葉に見える腫瘍をマイクロウェーブで焼きます。肝臓は20パーセント働けばよい。右と左で5対2で大丈夫。肝臓に再生力があるから元の2倍になる。切除が1時間半、前後があるから4ないし5時間、マイクロウェーブで焼くのでほぼ6時間。肝臓は2,3日が山だが、それを越えたら大丈夫。」 | 右原告幸代からの手紙を受けて、改めてNJ医師から與志廣に対して治療方法とそのリスクについて前記と同様の説明を行なったが、予後については原告らの「本人にとって刺激が大きい」、「前向きの関病方針に背く」という要望（これも原告幸代からの手紙の引用）にしたがい、與志廣には伏せておいた。 | |||||||||||
| 説明終了後、手術承諾書提出。 | ○ | |||||||||||
| ［4月18日 発言・KH 相手・幸代（幸代がKHに謝礼を渡したときの発言）］ | ||||||||||||
| KH「山口さんの癌は特に悪性で入院してからもどんどん大きくなっている。肺栓塞や大量下血など癌が崩れると死亡に直結する。手術をすればその危険は避けられる。」 | KH医師の4月18日の説明は、肝癌の進行が極めて急激であり、入院後においてもその進行は続いていること、本件では肝静脈や下大静脈に浸潤が疑われているため、血管内に浸潤した癌細胞が脱落して静脈から心臓を経て肺の動脈を詰まらせる原因になりうる（癌細胞は剥離、脱落しやすい。血行性の転移やリンパ節への転移はこのためである。）こと、さらに癌だ大腸にも浸潤しておれば、そこから急激な終結が起る可能性もあることは各説明したが、「手術をすればその危険は避けられる」との説明はしておらず、否認する。ただし、実際の癌の状態にもよるが、手術がうまくいけば（癌がそのような状態であれば）、これらの危険を少なくすることができるであろう旨の説明はした。 | |||||||||||
| 以上の術前説明を前項の術前検査結果と照らし合わせれば、肝臓内の転移巣の状態、主病巣の実体、他臓器の転移、手術の効果と安全性等重要な事柄全てについて虚偽を並べて、肝切除術の適応がない與志廣に対して、肝切除術実施に誤導したことが明らかである。 | 以上のとおりであるから、亡與志廣及び原告らは本件肝切除術の限界とリスクを十分に理解したうえで、治療方法としてこれを選択したのであって、被告病院の医師らが虚偽の説明をした事実はない． | |||||||||||
| 手術関係の記録の中にＭＣＴに関する記述は一切なく、予定術式としても挙げられておらず、手術室にはＭＣＴ機材は準備されていない。当初よりＭＣＴを実施する考えはなかったことの証左である。 | なお、ＭＣＴの器財は、被告病院において使用する直前に用意するのが通常である。これは、他科あるいは手術室以外でも使用されるものであるからである。また、本件でＭＣＴが行われなかったのは、本件のような状態で術中行うよりも、状態が回復してから追加的に行うほうがよいと判断されたからである。 | |||||||||||
| また、医学的にみて、胃癌の肝転移巣は乏血性であるので、破裂して大出血を起こすことはない。肺栓塞は、癌細胞が肺内で増殖し、肺内に転移巣を形成して塞栓を起こすもので、肝転移巣が崩れて肺栓塞を起こすことはない。これらの点でも明かな虚偽説明をしたものである。 | また、肺塞栓については、本件では肝静脈や下大静脈に浸潤が疑われているため、血管内に浸潤した癌細胞が脱落して静脈から心臓を経て肺の動脈を詰まらせる原因となりうる（癌細胞は剥離、脱落しやすい。血行性の転移やリンパ節への転移はこのためである。）旨説明したものである。なお、癌が大腸に浸潤しておれば、そこから急激な出血が起こる可能性もある。これは大腸が血管に富んでいるからであり、この場合、腫瘍が血管に富んでいるかどうかとこのような出血が起こりうるかどうかとは無関係である。 | |||||||||||
| 被告準備書面(5) | ||||||||||||
| 決定的な証拠及び事実（原告準備書面(5)） | ①、「肝切除＋ＭＣＴ」については既に述べた。 | |||||||||||
| 肝切除術+MCTが最も治療効果があるとする部分、及び肝以外の転移に関する部分が重要である。 | ②、原告らは、NJ医師が「肝臓以外の転移は発見されなかった。」旨説明したとし、原告幸代からの手紙にもその旨の記載があると主張する。 | |||||||||||
| (1)肝切除+MCT | しかし、これは明らかに事実に反する。 | |||||||||||
| 4/12と4/16、被告NJが原告らに、肝切除術+MCTが最も治療効果が期待できる治療法である、と説明したことは当事者間に争いがない。 | 甲１１の１の３８は、NJ医師が原告らに対し、説明した内容を記載したものである。同所には、「他のｍｅｔａ（転移）（＋）→ｏｐｅ（手術）法の変更ありうる」との記載があり、術前に治療法の選択についての説明に際して、肝臓以外にも転移があることを告げている。 | |||||||||||
| しかし、肝切除+MCTという手法を記述した医学文献が存在しないことは既述のとおりである。術後化学療法を行うにしても行わないにしても、他臓器に転移があり、№16リンパ節に転移があり、肝臓内に転移巣を残す形で肝切除術を行い、治療効果が上がるという文献も存在しない。 | 肝切除術の適応との関係でいえば、そのような転移があっても、なお「減量手術」を行う意義はある。減量手術は、癌の量を少なくすることを目的とするものであり、他臓器への転移を予防することを目的とするものではないからである（転移の予防という目的での手術は、本件で不可能であるからこそ、減量手術とせざるを得なかったのである。）。 | |||||||||||
| (2)肝以外の転移 | ||||||||||||
| 4/12、被告NJは、原告らに対し、「肝臓以外の転移は発見されなかった。そうでなければ手術を勧めない。」と説明した。甲9、5/15、3丁に明確に記録されており、被告が繰り返し引用する4/13付原告幸代の手紙（甲16,1-23）にも記載されている。（ちなみに、甲9は、與志廣に医療事故が発生したことが明らかになった後、各自のメモを清書し、証拠保全前に確定日付を取得したものである。） | 否認する。なお、原告幸代の手紙に記載されていることは、「前向きの説明」として同女が亡與志廣に行った説明について述べているものであり、被告病院の医師らの説明がそのまま同女から亡與志廣になされたものでないことは、同所の記載に照らしても明らかである。 | |||||||||||
| 被告準備書面（四）は、脾臓転移、両副腎腫脹については被告NJが説明しなかったことを明らかに争わない。リンパ節転移について述べたとする点は虚偽である。 | 上記のとおり、甲１１の１の３８は、NJ医師が原告らに対し、説明した内容を記載したものである。同所には、「他のｍｅｔａ（転移）（＋）→ｏｐｅ（手術）法の変更ありうる」との記載があり、術前に治療法の選択についての説明に際して、肝臓以外にも転移があることを告げていることは明らかである。 | |||||||||||
| ［証拠］上記の他 | ||||||||||||
| 全体：甲9,5/15,1丁以下／受診経過：甲9,5/15,1丁,6丁、同5/29,9丁、同7/1,18丁 | ||||||||||||
| 3/27説明：甲9,5/15,1丁／3/29説明：甲9,5/15,1丁、同7/1,1丁／4/12説明：甲9,5/15,2丁、同7/1,3丁／4/16説明：甲9,5/15,5丁／4/18説明：甲9,5/29,10丁 | ||||||||||||
| 與志廣手紙 甲9,5/29,13丁 | ||||||||||||
| TAE実施済み 甲16,1-36;甲10,p7 | ||||||||||||
| 横行結腸浸潤なし 甲16,1-138,甲18;甲10,p11,p25 | ||||||||||||
| MCT予定なし 甲16,1-5,6,40 | ||||||||||||
| MS博士鑑定意見 甲12-1,2,4 | ||||||||||||