5　肝カン切除セツジョ術ジュツの不法フホウ行為コウイ

争点ソウテン

（原告ゲンコク主張シュチョウ）

（被告ヒコク主張シュチョウ）

�@胃癌の多発的肝転移に対する治療法として「肝切除術＋MCT」ないし減量手術が客観的に合理性が検証された治療法であるか

�@本件ホンケンのような胃癌イガンからの肝カン転移テンイに対タイする治療法チリョウホウとして、他タのいくつかの治療法チリョウホウとともに「減量ゲンリョウ手術シュジュツ＋MCT」という方法ホウホウを患者カンジャに提示テイジすることの是非ゼヒ（原告ゲンコク主張シュチョウの�Aは結局ケッキョクこの点テンにかかるものである。）。

�A被告が術前に原告らに説明した内容が真実であったか、合理性ゴウリセイが存ソンしたか

�A本件ホンケン手術シュジュツが適切テキセツに行オコナわれたものであるかどうか。

�B平成ヘイセイ9年ネン4月ツキ21日ニチ肝カン切除セツジョ術ジュツにおける「危険キケンな術式ジュツシキ変更ヘンコウ」「横行オウコウ結腸ケッチョウ損傷ソンショウ」「肝カン門モン部ブ大ダイ血管ケッカン損傷ソンショウ」「杜撰ズサンな切キ離ハナ」の有無ウム

Ｂ　術前検査

原ハラ　告コク　主シュ　張ハリ

被ヒ　告コク　主シュ　張ハリ

平成ヘイセイ9年2月13日の受診時、著変はないが、ときどき心窩部痛があるとの訴えがあったため、2月14日に内視鏡検査、2月24日に腹部エコー検査を施行。

○

内視鏡検査で、特段の所見はなし。

○

腹部エコー検査で、肝の辺縁ははっきりせず、表面はほぼなめらか、肝実質はやや粗で不均一、右葉（右後区域）に直径約40mmの腫瘍を認めた。

○

3月14日、腹部CT検査施行。

○

肝の右葉（右後区域）に直径40mmの転移性肝腫瘍を認め、その他肝両葉に直径5mmから10mm程度の多数の転移を認め、肝円索にも低吸収域を認める。

○

下大静脈に浸潤があり、��14、��16リンパ節の腫脹を認める。

○

3月27日の受診時に、與志廣に対し、海綿状血管腫で手術が必要かもしれないと説明した。

○　なお、家族カゾクに対タイしては、上記ジョウキ腹部フクブCT所見ショケンをそのまま伝ツタえている。

與志廣は、平成9年3月31日、精査と治療（治療方針の決定を含む。）を目的として、被告病院外科に入院。

○

4月7日血管造影施行。 肝両葉に多発性に腫瘍造影像を認めたため、経動脈性化学塞栓術（TACE）施行。固有肝動脈より全肝に、5-FV500mg、ファルモルビシン50mg、リピオドール10mlを注入。施行後、嘔気、嘔吐なく、発熱もなし。

○

4月ツキ11日ニチ　腹部CT検査施行。亜区域すべての腫瘍が認められる。

○　上記ジョウキ腹部フクブCT検査ケンサ（３月ガツ１７日ニチ施行シコウ）では、S２、3、4、７、８のみであった（S１、５、６には腫瘍シュヨウは認ミトめられなかった。）ものであり、また前々ゼンゼン回カイには１つも認ミトめられていなかったことからすれば、非常ヒジョウに急速キュウソクな進行シンコウといえる。

與志廣に対して実施ジッシされた上記ジョウキの腹部超音波検査（2月24日、4月7日）、腹部ＣＴ検査（3月14日、4月11日）、肝動脈血管造影検査（ＤＳＡ検査・4月7日）により、NJ、KH、NM、THは、與志廣の病状について次の事実を把握していた。

次ツギの各カク検査ケンサが行オコナわれたこと、�@から�Fまでの検査ケンサ所見ショケンについては概オオムね○

�@　肝臓全体に直径10�oないし5�oの転移癌が多発的に発症している。転移癌は肝臓左右両葉の八つの亜区域全部に発症している。胃癌からの転移と考えられる。

�A　右葉後区域には、主に上部（Ｓ７）一部下部（Ｓ６）にかかる形で、直径33×34�oの腫瘍を中心にしてその周囲に同20�o、同18�o、同10�o等の腫瘍が一団となって存在する。（以下、この右葉後区域に存する数個の腫瘍の一団を「主病巣」という。）主病巣は右葉後区域に隣接する尾状葉下大静脈部及び尾状葉突起部にも及んでいる。

�B　主病巣は、下大静脈、門脈右枝、右肝静脈の三本の大血管に挟まれ、三本の大血管が主病巣にからみつくような状態になっている。主病巣は下大静脈に浸潤している。

�C　右肝動脈から主病巣に向けて複数の腫瘍血管（腫瘍が自分を栄養するために造った血管）が延びている。

�D　左葉内側区域には、直径30�oの腫瘍が存在する。

�E　脾臓に癌転移が認められる。左右副腎も腫脹し、癌転移が疑われる。

�F　腹部大動脈周囲リンパ節、膵臓後部の腸間膜根部リンパ節、脾動脈後方のリンパ節、肝門部リンパ節に転移が認められる。

NJ、KH、NM、THは、全身ＣＴ検査、腫瘍シンチグラフィーを実施しなかった。

ただし、上記ジョウキのとおり腹部フクブCTを行オコナっている。

4月7日の血管造影検査に続けて肝動脈塞栓術（ＴＡＥ）を実施し、4月11日のＣＴ検査で肝動脈塞栓術の効果判定を行った。

４月ガツ１１日ニチのCTでTACEの効果コウカを一応イチオウはみているが、この時点ジテンでは「不詳フショウ」であった。なお、この腹部フクブCTの主シュたる目的モクテキは、「腫瘍シュヨウの確認カクニン」である。

術前ジュツゼン検査結果からして、主病巣は三本の大血管にからみつく形で存在し、下大静脈に浸潤しているから、主病巣を対象とする手術を実施すると血管損傷による大出血を起こし術中死・術後死を発生させる危険性が高く、肝臓全体に多発的に腫瘍転移があり、右葉後区域に主病巣があり、左葉内側区域にも比較的大きい腫瘍が存在するから肝臓内の腫瘍を取りきることは不可能であった。また、肝臓以外の臓器にも転移があり、リンパ節転移も存在した。従って、前項�Bのイ、ウ、エの要件を満たさず、與志廣には肝切除術の適応がないことは明らかだった。

本件で、術前検査の結ケツ果から、癌は肝臓に多発的に転移し、リンパ節転移も認められることが明らかになった．このような症例に対しては、根治的な手術は不可能である．

NJ、KH、NM、THは、與志廣について肝切除術の適応はないと判断した。しかし、右被告4名は、次項で詳述するように、本件では術前検査結果について虚偽の説明をして、肝切除術に誤導したものである。

しかし、根治術ではなく「減量手術」すなわち癌組織の量を減らすための手術を行ない、少しでも癌細胞を減らすことにより、補助療法の効果が上がったり、QOL（生活の質）が向上することを期待することは可能であり、このような手術の適応は認められるものである．したがって、本件で手術適応がないとの原告らの主張は失当である． 原告ゲンコクらへの説明セツメイにおいても、前記ゼンキCT所見ショケンを含フクむ検査ケンサ結果ケッカに基モトづき、癌ガンは多発的タハツテキに転移テンイし、リンパ節セツにも転移テンイしている、このような場合バアイ、残念ザンネンながら現在ゲンザイの医学イガクでは根治コンチ術ジュツ（治癒チユ切除セツジョ）は不可能フカノウである、ということを前提ゼンテイに治療チリョウ方法ホウホウの選択センタクを求モトめており、なんら虚偽キョギの説明セツメイはしていない。

ちなみに、肝切除術の適応とは肝臓外科からの視点であるが、與志廣の術前検査結果を胃癌の進行という視点から見ると、胃癌末期（前記「胃癌取扱い規約」進行程度の最末期�Wｂ）にあたる。

また、與志廣に対する術前検査には、以上とは別の二つの問題があった。

問題モンダイがあったとの主張シュチョウは争アラソう。

一つめは、前記のとおり、主病巣は下大静脈に浸潤し、又、腹部大動脈周囲リンパ節にも転移があり、これは血行性及びリンパ行性に転移が全身に拡散していることを示す所見であった。実際、5月7日の病理解剖により両肺及び気管分岐部リンパ節に転移が存在することが確認されていた。

しかし、NJ、KH、NM、THは、腹部外への転移の有無を確認するために必須とされる全身ＣＴ検査、腫瘍シンチグラフィーを故意に実施しなかった。肝切除術の適応を否定する材料がこれ以上集まるのを回避する意図でなされたものと考えられる。

二つめは、4月7日の血管造影検査に続けて肝動脈塞栓術（ＴＡＥ）を実施し、4月11日のＣＴ検査で肝動脈塞栓術の効果判定を行ったことである。この肝動脈塞栓術は、危険性をともなう手術であるにもかかわらず（TAEの危険性を説示した裁判例として東京地方裁判所平成7年2月23日判決判タ900号258頁）、患者・家族の同意を求めることなく行われている。通常、肝動脈塞栓術の効果判定は実施から2週間以上後に行うべきとされており、4日後の効果判定は著しく不適切である。察するに、真に肝動脈塞栓術により治療しようとしたのではなく、與志廣を練習台に見立てたか、百歩譲ったとしても、適応がないことが明らかな肝切除術を実施する言い訳を予め作出したかのどちらかである。

× TACEについては、同日ドウジツ行オコナわれた血管ケッカン造影ゾウエイとともに行オコナわれているのであり、この結果ケッカによってはTACEを行オコナうことは血管ケッカン造影ゾウエイについての説明セツメイの際サイに行オコナわれている。 4月ツキ11日ニチのCT検査ケンサは腫瘍シュヨウの分布ブンプ状況ジョウキョウを見ミる目的モクテキが主シュである。なお、TACEの効果コウカ自体ジタイは、この時点ジテンでは前記ゼンキのとおり「不詳フショウ」である。

決定ケッテイ的テキな証拠ショウコ及オヨび事実ジジツ（原告ゲンコク準備ジュンビ書面ショメン(5)）

被告ヒコク準備ジュンビ書面ショメン(5)

肝以外の転移が重要である。

�@、原告らは、「他臓器に転移がある場合、大動脈周囲リンパ節に転移がある場合はいずれ、肝切除の適応がないことが当事者間に争いがない」と主張する。

医学的知見（対照表p4）�Bb記載のとおり、他臓器に転移がある場合、大動脈周囲リンパ節に転移がある場合はいずれも肝切除の適応がないことが当事者間に争いがない。

しかしながら、被告ら準備書面（１）７頁において、「概ね認める。」としているのは、原告らのそのような主張に対してのものではない。被告らの認めているのは、あくまでも原告らの主張が根治術についてのものであることを前提とする限りのものであり、本件で行われた減量手術についてのものではない。このことは、被告ら準備書面（１）の記載からも明らかである。

與志廣に対する術前検査で、脾臓に転移巣があり、両副腎も腫脹し転移が疑われることは当事者間に争いがない。（カルテの記載、甲16,4-18）従って、他臓器の転移が発見されたことから当然肝切除の適応がない。しかし、被告準備書面（四）はこの検査結果に全く触れない。

原告らの主張は、「他臓器に転移があれば、肝臓だけ手術しても他臓器の転移巣から全身に転移が広がるから、肝切除術の意味がないということである。この点、リンパ節転移、血管との癒着に注意が必要である。大動脈周囲リンパ節に転移があれば、リンパ行経由で既に全身に転移が広がっている。腫瘍が下大静脈や門脈等の大血管と癒着していれば、血行性で全身に広がっている。」というものであるが、そのような意味であれば、すなわち他への転移を基準として肝切除の適応を考えるというのであれば（これは根治術という観点からのものである。）、上記の原告らの主張は正しい。

與志廣に対する術前検査で、大動脈周囲リンパ節（��16リンパ節）に転移が発見されたことは当事者間に争いがない。（カルテの記載、甲16,4-18）従って、当然肝切除の適応がない。しかし、被告準備書面（四）は��16リンパ節転移を認めたことを記述するも、肝切除の適応について論じない。

しかし、被告らが認めているのはこの限りのことである。ところが、そもそも本件は根治術ではなく、減量手術の事案である。すなわち、癌を根治的に取りきることができないことが前提なのである。その意味では、他臓器の転移やリンパ節転移の有無にかかわらず、残された肝癌からの転移は不可避なのである。

［証拠ショウコ］上記ジョウキの他ホカ

したがって、本件減量手術の適応の有無を「転移するかどうか」ということをもって議論すること自体意味がない。被告ら準備書面（１）の同所の認否の冒頭で「必ずしも本件のような「減量手術」には当て嵌まらない。」としているのは、このためである。

カルテ　甲コウ16,1-34,36,39,97,98,120,121,131-139,283-285,甲コウ16,4-18

カルテ分析ブンセキ　検査ケンサ結果ケッカ：甲コウ10,p2／補ホソク論ロン：同ドウp10／病理ビョウリ検査ケンサ：同ドウp25

�A、癌組織の転移が肝臓以外にある場合、いくら手術で肝臓の癌組織だけを取り除いても体内の癌を全て取りきることは不可能である。

当時トウジの認識ニンシキ　受診ジュシン経過ケイカ：甲コウ9,5/15,1丁チョウ,6丁チョウ／同ドウ5/29,9丁チョウ／同ドウ7/1,18丁チョウ

しかし、癌組織の全体量を減らして抗ガン治療の効率を上げようとする治療法は各種存在する。今回の場合、当初確認された胃癌の組織は手術的に取り切れていると考えられる。しかし，門脈を介する、もしくはリンパ組織を介して不幸にも肝臓に転移病巣として急激に発育し増加増大する転移性肝癌として認められるに至っている。

MS博士ハクシ鑑定カンテイ意見イケン　甲コウ12-1,3,4

そして、肝切除手術前において一番大きい癌組織は肝臓の多発転移巣であった。当然、この肝転移巣からも他臓器（癌のない肝臓や脾臓，リンパ節・肺・骨・脳など）に癌組織は転移していくと想像される。可及的速やかに癌組織を減少させ、遺残する癌組織に対してさらに効果的な治療を追加して行う補助療法が求められているのである。

減量ゲンリョウ手術シュジュツ無関係ムカンケイ　甲コウ13

�B、なお、原発性肝細胞癌のリンパ節転移率は、日本全国平均として２〜３％程度であり、非常に珍しいとされる。このように転移しにくい癌に関して述べられている基本書は、あくまで原発性肝癌について述べているのであって、リンパ節転移がほぼ必発とされる胃癌とはリンパ節転移・他臓器点に関しての解釈が大きく異なることを指摘しておく。

TAE説明セツメイなし　甲コウ9,7/1,15,16丁チョウ