3　胃癌手術の不法行為
争点ソウテン　　平成5年12月24日胃癌手術における第2群リンパ節郭清実施の有無
原ハラ　告コク　主シュ　張ハリ	被ヒ　告コク　主シュ　張ハリ
與志廣は、人間ドックの胃透視で異常を指摘されたとして、平成5年11月25日、被告病院第3内科を初診。	○
同日の内視鏡検査で、幽門洞大弯に隆起状病変あり（中央は発赤し、やや陥没）、体中部小弯よりに発赤調の陥没病変を認め、この部位に生検施行（タイプ�Ua+�Ucの疑い）。與志廣には、大きな潰瘍があり出血等の危険もあるので、入院加療の必要ありと説明。	○
同月29日報告された病理検査結果で、グループＶ（悪性）、腺癌（管状腺癌）と確認された。 同年12月9日、CT施行。肝転移を認めず。 同年12月10日、精査及び手術のため、被告病院（最初は第3内科）に入院。	○
入院後各種術前検査を施行。 　また、同月13日には、再度内視鏡検査を施行し、幽門洞部大弯の病変部（発赤部）についても生検施行。同月17日に報告された病理検査結果で、同部位については慢性胃炎と判明した。	○
同月17日に腹部エコー検査を行うも、肝、胆嚢、脾、膵及び周辺リンパ節に異常所見なし。	○
手術の障害となる疾患等は特に認めず、同年12月21日外科に転科。	○
平成5年11月25日から同年12月21日までのOH病院第三内科の診察・検査結果ケッカをまとめると、與志廣の胃癌は、胃体中部後壁に存し、直径3�p、�Uａ＋�Uｃ（表面隆起陥没型）、ｕｌ３（潰瘍を伴う）、SM（胃粘膜下組織まで深フカ達）の中分化型カタ管カン状ジョウ腺セン癌であることが判明していた。	○
この診断内容からすると、肉眼的には腹腔内にリンパ節転移が認められない場合でも、顕微鏡的には胃周辺のリンパ節に転移が認められることが知られており、腹腔内の第1群から第4群まで分類されるリンパ節のうち、少なくとも第2群までのリンパ節を郭清（摘出）することが標準手術とされていた。	概オオムね○
平成5年12月24日、胃癌手術（「幽門側胃切除術」）施行。	○
病理検査に胃近傍のリンパ節として提出された検体は脂肪組織であった。	○　ただし、この脂肪シボウ組織ソシキ中チュウにも癌ガン細胞サイボウが確認カクニンされている。
病理検査の結果、胃癌は筋層まで深フカ達し、リンパ管及び血管への侵襲が高度であり、胃近傍の脂肪組織（リンパ節として提出されたもの）の中から癌細胞が発見され、細胞レベルではリンパ節転移が発生している可能性が高いことが判明した（胃癌研究会編「胃癌取扱い規約（第12版）」の進行度分類�Tｂ以上）。	○
一般イッパン的テキ知見チケンとして、本件ホンケンでリンパ節セツ郭カク清キヨが行オコナわれていれば、根治度Ａ（5年ネン生存セイゾン率リツ92%）である。本件でリンパ節郭清が行われなかったのであれば、根治度はＣ（5年ネン生存セイゾン率リツ6.2%）である。	○
NJは、平成ヘイセイ5年12月24日に実施した幽門側胃亜全摘出術において、リンパ節郭清を一切行わなかった。	×　平成5年12月24日に実施された手術の術式は、正確には「幽門側胃切除術」であり、第2群リンパ節までの郭清が行われ、根治度コンチドはAである。
與志廣に行われた胃癌手術の根治度は、NJがリンパ節郭清を行わなかったため根治度C（5年生存率6.2％）となってしまった。	×　本件で行われたリンパ節郭清は、「エンブロック郭清」と呼ばれるもので、リンパ節を主要動脈を結紮切離するに際し、周辺の脂肪組織とともに一括して摘出する方法によっている。
NJが第2群までのリンパ節郭清を怠った行為は、故意又は過失により癌転移の可能性を高めた不法行為である。	左ヒダリの「NJが第ダイ２群グンリンパ節セツ……」から「……リンパ節セツと誤認ゴニンしたものである。」までは×。 本件胃癌手術の概要は次のとおりである。
平成5年12月24日の胃癌手術において、第2群リンパ節郭清が実施されなかった決定的証拠は�@手術記録に描かれた切離図、�A摘出されたリンパ節の個数、である。	�@、上腹部正中にて開腹。腹腔内を検索したところ、肉眼的にはT1（癌の浸潤が粘膜Mまたは粘膜下組織SMにとどまるもの）、N0（リンパ節転移を認めない）、P0（腹膜転移を認めない）、H0（肝転移を認めない）、M0（肝転移、腹膜転移および腹腔細胞診腸性以外の遠隔転移を認めない）でステージＩAと考えられた。このことから、確認された病変部に対して、第2群リンパ節まで郭清（前記エンブロック郭清）を行うこととした。
(1)切離図	十二指腸を後腹膜から授動後、大網及び結腸間膜前葉を剥離。
被告が繰り返し主張するエンブロック郭清の手順は主張のとおりである。この手順を可視化すると、甲20「胃外科」p235以下及び甲22「新・手術アトラス」p852以下のとおりである。記載された図を追うだけでも、横行結腸、肝臓、膵臓の各近傍まで手術操作が及び、切離を行うことがわかる。	�A(a)、右胃大網動静脈（動脈と静脈、以下同じ）を結紮・切離し、幽門下リンパ節を郭清。 (b)、肝十二指腸間膜内リンパ節を郭情しつつ、右胃動静脈を結紮・切離し、幽門上リンパ節を郭清。
一方、甲3「第2群までリンパ節郭清がされなかったことの立証」添付カルテ-1「手術経過並びに所見」記載の図�Aを見ると、明らかに胃に近接して胃の外形に沿って切離が行われていることがわかる。甲20「胃外科」、甲22「新・手術アトラス」に描かれた切離は行われていない。	(c)、幽門輪から肛門側の十二指腸を切離。 (d)、胃を左上方に翻転し、総肝動脈に沿い総肝動脈幹リンパ節を郭情しながら腹腔動脈根部に達する。この際、左胃静脈を脾静脈流入部近くで結紮・切離。
甲3添付カルテの図�Aと極似しているのが、甲20「胃外科」p197、甲23「新・手術アトラス」p891以下に描かれた胃潰瘍の切離図である。リンパ節郭清を行わない手術の図と一致しているのである。	(e)、腹腔動脈周囲リンパ節を郭清後、左胃動脈を結紮・切離し、左胃動脈幹リンパ節を郭清。
(2)リンパ節の個数	(f)、小網を肝付着縁から切離後、胃小弯にて右噴門リンパ節、小弯リンパ節を郭清。
甲20「胃外科」p114には、第2群以上のリンパ節郭清を実施した場合、通常リンパ節は平均41個、処理を付加すると更に17個確認できる、とある。	(g)、脾臓の下極にて、左胃大網動静脈を結紮・切離後、大網を切離（大弯リンパ節は切離された大網内に所在）。
被告NJは、脂肪組織を��3リンパ節と誤認して病理検査に提出している。甲20「胃外科」p27,28にあるとおり、��3リンパ節は胃に接着して存在するリンパ節であり、胃の近傍で切離したから胃に接着するリンパ節と誤認したものである。	(h)、胃癌原発巣の境界から十分な距離をとって、胃を切離。
	以上の操作により、胃の3分の2、所属リンパ節及び脂肪組織を一塊として摘出（エンブロック郭清）。
	(i)、その後、ビルロート�T法により再建しようとしたところ、術中病理診断にて肛門側断端に異型性の強い細胞が粘膜上にみられたため、念のため肛門側をさらに5mm切り足し、ビルロート�T法により再建。
	�B、腹腔内を生食で洗浄後、ベンローズドレーンを3か所に挿入し、閉腹。
	３、前記のとおり、エンブロック郭清によるリンパ節の郭清は、胃の切除及び血管の結紮・切離に際して一括して当然に行なわれるのであって、右のような幽門側胃切除が行なわれたということは、右のようなリンパ節の郭清が行なわれたということを当然に意味するものである。
被告ヒコク準備ジュンビ書面ショメン(5)について	被告病院の医師らが、本件胃癌手術を癌の取り残しのないよう細心の注意を払っていたことは、右の肛門側断端を切り足したことからも十分窺えるところである。
�@　「切離図」について、被告らは原告らの主張を滑稽であると評している。しかし、被告らがいわんとするのは、手術記録にある図面にはリンパ節部分については書かないし、それが当然なのだ（善解すると医療水準の主張であろう）ということに過ぎない。かかる立証はない。	また、本件では��3リンパ節（小弯リンパ節）として提出された脂肪組織内に癌細胞の浸潤が認められているが、このことは逆に適切なエンブロック郭清が行なわれたことを示すものである。
�A　「リンパ節の個数」について	４、平成6年1月8日に報告された病理検査結果で、管状腺癌、分化型、タイプ�Ua+�Uc、深達度mp（固有筋層に及ぶ）、INF（胃癌の浸潤度）β（軽いものから著しいものへ、α、β、γの三段階で分類される。）、リンパ管、静脈に高度の波及あり、口側断端及び肛門側断端には異常なし、と診断された（すなわち、病理診断では進行癌）。
被告らの反論の要点は、術後病理検査に提出されたリンパ節の数とエンブロックに郭清されたリンパ節の数とは直接的な関連性はなく、術後病理検査に提出されるリンパ節は、郭清されたリンパ節のすべてではない。術者の側でリンパ節と考えられる組織を選択したうえで病理検査に出すというものであるが、これについても客観的な立証がない。	このため、1月11日からファルモルビシン、5-FUを用いた術後化学療法開始。とくに顕著な副作用もなく、予定どおりに終了。
	５、同年1月21日退院。
［証拠ショウコ］上記ジョウキの他ホカ	前記のとおり、病理診断では進行癌であったため、退院後も経口抗癌剤の投与と定期的な診察、検査が必要と判断し、退院までにその旨與志廣及びその家族に説明した。
胃癌イガン知見チケン　甲コウ2	癌のリンパ節転移の機序に関しては、大きく順流型、逆流型、血行型に分類される。一般的な形態は辺縁洞に多数存在する輸入リンパ管から癌細胞が流入し、リンパ節内に着床・増殖する順流型である。リンパ節内における転移部位は順流型では髄索濾胞、胚中心が主な場所である。さらに、リンパ節で増殖した癌細胞は輸出リンパ管を経由して他のリンパ節へ流れていくもの、リンパ節被膜を破壊し周囲結合組織へ浸潤していくもの、リンパ節内の血管へ浸潤し血中に流入するものなど多彩である。
カルテ抜粋バッスイ　甲コウ1��1,��2	このようなリンパ節転移の機序に鑑み、リンパ節郭清にあたっては、リンパ管やリンパ組織に潜む癌細胞を除去するために、結合組織（周辺の脂肪組織）を含めた、エンブロックな切除が重要であるとされているのである。
リンパ節セツ郭カク清キヨ不フ実施ジッシ　甲コウ3（カルテ綴ツヅり（カルテ1-1-11）を含フクむ。）	原告らは、本件では��3リンパ節（小弯リンパ節）として提出されたのが脂肪組織であったことをもって、リンパ節郭清がなされていなかったと主張するようであるが、そうであるなら原告らはリンパ節郭清が、リンパ節のみを（周辺の結合組織を残して）選択的に郭清するものと理解していると考えられる。
	しかし、実際はその逆であり、適切なエンブロックな郭清がなされたからこそ、��3リンパ節（小弯リンパ節）として提出された脂肪組織内に癌細胞の浸潤が認められているのである。
	被告ヒコク準備ジュンビ書面ショメン(5)
	�@、「切離図」について
	原告らは、本件胃癌手術の手術記録に記載された図が、成書にある「幽門側胃切除術」の図ではなく、「胃潰瘍」の切離図に「極似」していると主張する。
	手術記録の図を対比して、そこからリンパ節郭清の程度を帰結するという発想は、ユニークではあるが、まったく合理的ではない。むしろ、滑稽ですらある。
	そもそも、解剖学的に胃は横行結腸、肝臓、膵臓に近接している。したがって、胃周辺の操作を行えば、当然に横行結腸、肝臓、膵臓の近傍を操作したことになる。本件手術記録には、胃の図のみが記載されているが、これは胃幽門側切除術を行ったからであって、横行結腸や肝臓、膵臓等近接する臓器を記載する必要がないからである（原告らは近接臓器との位置関係を問題とするようであるが、本件手術記録には、上記のように近接臓器の記載がないのであるから（これが普通である。）、近接臓器との位置関係からリンパ節郭清がなされなかった、などということ自体、なんらの根拠もない。）。原告らは、手術記録に成書に記載されているような図を期待するのかもしれないが、画家でもない医師にそのような図を描くことを期待すること自体誤っている。
	本件でリンパ節郭清を行わない理由はないし、本件手術記録を見て、リンパ節郭清を行っていないなどという専門家はいない。また、リンパ節郭清を行っていないのであれば、その個数にかかわらず、リンパ節を病理検査に出す理由もないはずである。
	�A、「リンパ節の個数」について
	原告らは、病理検査に提出されたリンパ節の個数が３個であったことから、「術者が郭清したとするリンパ節は３個である」と帰結する。
	しかしながら、術後病理検査に提出されたリンパ節の数とエンブロックに郭清されたリンパ節の数とは直接的な関連性はない。
	別の言い方をすれば、術後病理検査に提出されるリンパ節は、郭清されたリンパ節のすべてではない。術者の側でリンパ節と考えられる組織を選択したうえで病理検査に出すのである。原告らの主張は、このような実際の流れを知らないものといわねばならない。
	�B、なお、本件のような進行癌（深達度ｍｐ、ＩＮＦβ、リンパ管、静脈に高度の波及あり）の患者に対して、第２群までのリンパ節郭清を行っていなければ、本件でみられたような経過ではなく、もっと早い時期に再発していると考えるのが合理的である。